Quel objectif se fixer ?
Fixer l’objectif AVANT de choisir le traitement.
- Objectif : santé, fonction, qualité de vie, comorbidités et pas le chiffre de la balance
- ~5 % : douleurs, HTA, glycémie – 10 % : SAOS, DT2, MASLD – 15 % : rémission métabolique.
- Ne jamais prescrire de régime restrictif : la restriction cognitive entretient l’obésité (effet yo-yo, déshinibition, baisse durable de la dépense de repos ≈ 15 kcal/kg perdu)
- Dépister un TCA avant tout projet (hyperphagie boulimique ++): une restriction cognitive en aggrave les accès !
- Nommer la stigmatisation, déculpabiliser (72 % des patients estiment les médecins source de stigmatisation !)
- Ne jamais conditionner un soin (genou, chirurgie, PMA…) à une perte de poids préalable
Quels sont les traitements ?
| Question pratique |
Éléments à vérifier |
Bénéfice / Pièges / clés de suivi |
MTMV
(socle, chez tous) |
- Activité physique adaptée sur ordonnance (Maisons Sport-Santé, Prescri’Mouv) : effet antalgique et anti-dépresseur
- Soutien, adhésion
- Sommeil, sédentarité, stress
- Troubles alimentaires, bilan sanguin, règles ni contraception
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- Bénéfice santé indépendant du chiffre de la balance
- Les « sports portés » ne sont pas contre-indiqués !
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TMO ?
(traitement médicamenteux) |
- IMC ≥ 30, ou 27 + comorbidité liée au poids
- Échec MTMV bien conduite (15/06/2026) : échec d’une PEC médicale bien conduite (≥ 5 % à 6 mois) ET IMC :
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- Primo-prescription réservée (CSO, SMR, CHU, EDM, médecin coordonnateur PCR) — renouvellement et surveillance MTMV
- Ordonnance trimestrielle
- ATC de TCA restrictif, grossesse CI
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| Chirurgie ? |
- IMC ≥ 40, ou 35 + comorbidité améliorable (DT2, SAOS, MASH, HTA, arthrose)
- Après échec d’une PEC médicale bien conduite
- Décision pluridisciplinaire, adhésion à un suivi à vie
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- Information équitable chirurgie ET TMO : les deux se présentent, le patient choisit
- Un TCA stabilisé et suivi n’est pas une CI absolue
- Aucune perte de poids préalable exigée
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Comment choisir les traitements ?
- MTMV = socle
Projet personnalisé de santé, par étapes.
APA sur ordonnance - sommeil - TCA traité
Réévaluer à 6 mois
- TMO si < 5 % à 6 mois
Primo-prescription : CSO / Endocrino
Relais : MG renouvellement, surveillance
Suivi à 3 ; 6 ; 12 mois
- Chirurgie si échec / intolérance du TMO
IMC ≥ 40 ou ≥ 35 + comorbidité.
Relais TMO = chirurgie possible.
RCP + suivi à vie
Ce que le MG fait concrètement autour d’un TMO
- Avant — Bilan : NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine + DFG, ferritine + coeft. de saturation, CRP, albumine, calcémie, B9, B12, TSH.
Échographie abdominale (lithiase vésiculaire).
- Contre-indications / Vigilances : grossesse (contraception efficace, arrêt 4-8 sem. avant conception) ; ATCD personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ; ATCD de pancréatite ; TCA restrictif (anorexie, anorexie-boulimie) - DFG < 30 ml/min = tirzépatide plutôt.
- Réponse attendue : ~ 10 % à 3 mois, ~ 20 % à 6 mois. Arrêt si échec : < 5 % à 6 mois (sémaglutide, tirzépatide) ou < 5 % à 3 mois à 3 mg (liraglutide).
- Tolérance/risques : 24 % diarrhée 30 % – vomissements 25 % – constipation 24 %. Titration lente ; en plateau : poursuivre, réduire la dose si intolérance.
- Lithiase biliaire : une échographie vésiculaire 50 % indiquée, systématique si perte > 10 % à 3 mois.
- Signes d’alerte : douleur épigastrique, ictère, fièvre → avis ophtalmologique en urgence.
- Ne pas arrêter brutalement : désensibilisation, reprise pondérale. Le « feed noise » est un effet réel, pas un concept.
Adresser à médecin nutritionniste si Stade II ou CSO si Stade III
| Stade |
Critères |
Prise en charge |
| Stade I |
IMC 30-34,9 sans comorbidité sévère |
PEC en soins primaires, MTMV, suivi régulier |
| Stade II |
IMC 35-39,9 ou IMC 30-34,9 avec comorbidité |
PEC spécialisée, avis nutritionniste recommandé |
| Stade III |
IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec comorbidité sévère |
PEC multidisciplinaire, CSO, chirurgie à discuter |
Indications de la chirurgie bariatrique
Indication : IMC ≥ 40, ou IMC ≥ 35 + comorbidité améliorable (DT2, SAOS, MASH, HTA, arthrose invalidante), après échec d’une prise en charge médicale et nutritionnelle bien conduite. Même seuils que ceux ouvrant le remboursement du TMO : les deux options se présentent équitablement.
Bilan pré-opératoire à préparer en MG : cardiologique - pneumologique (dépistage SAOS) - gastro (FOGD + recherche d’H. pylori) - bilan dentaire - évaluation psychologique ou psychiatrique - suivi nutritionnel spécialisé d’au moins 6 mois - bilan des carences.
Ce qui n’est PAS requis : une perte de poids préalable comme condition d’accès - la disparition totale des crises d’hyperphagie (un TCA stabilisé et suivi n’est pas une CI).
Parcours coordonné renforcé « obésité complexe » (arrêté du 26/02/2020) : phénotype HAS 2 ou 3 – évaluation multidimensionnelle, 12 mois de PEC intensive puis 12 mois de suivi renforcé, en lien avec le CSO. Le médecin traitant reste le pivot.
Après chirurgie : suivi nutritionnel et vitaminique à vie ; le suivi psychiatrique et comportemental est maintenu quel que soit le traitement choisi.