Monoarthrite microcristalline aiguë

Quand y penser ?

C'est une arthrite brutale (max des symptômes < 24h), hyper-algique (EVA > 7/10), avec une résolution spontanée (même sans traitement) en quelques jours/semaines.

Comment faire le diagnostic en MG ?

Éliminer le septique et affirmer le microcristallin.

A. La Preuve Absolue => La Ponction Articulaire si accessible : cas classique le genou !

• Liquide inflammatoire : > 2000 cellules/mm³, PNN prédominants.
• Cristaux : Urate (Goutte) ou Pyrophosphate (PPC/Carrés).
• Bactério : Toujours demander une culture (l’association Septique + Cristaux est possible !).

B. Diagnostic sans ponction (Probabiliste)

• Biologie : CRP élevée (leucocytose possible). L’élévation des marqueurs inflammatoires (CRP, hyperleucocytose) est commune à l’arthrite septique et microcristalline et ne permet pas de les différencier => seule la ponction permet de les différencier. La PCT est plus spécifique que la CRP....
• Uricémie : Peut être normale pendant la crise (effet uricosurique de l’inflammation). Ne jamais l’utiliser pour exclure une goutte en aigu.
• Imagerie :
  • Radio Standard :
    • Goutte : Géodes, érosions (tardif).
    • PPC : Liseré calcique dans l’interligne (ménisque genou, ligament triangulaire du carpe, symphyse pubienne).
  • Échographie : Signe du “double contour” (Goutte) ou dépôts brillants intra-cartilagineux (PPC).

Comment traiter en MG ?

TRAITEMENT DE LA CRISE = SOULAGER VITE

Cas 1 : La Crise de GOUTTE

• Objectif : casser l’inflammation NLRP3 immédiatement.
• COLCHICINE (1ère intention) :
  • Schéma charge : 1 mg tout de suite + 0,5 mg 1h plus tard (Total 1,5 mg).
  • J2 et suivants : 0,5 mg à 1 mg/jour (selon tolérance digestive).
  • CI : IRC sévère (DFG < 30), Macrolides, Pristinamycine.
• CORTICOTHÉRAPIE ORALE (Alternative) :
  • 30-35 mg/j (Prednisolone) pendant 3 à 5 jours. Idéal si CI Colchicine ou IR.
• AINS : Court terme (3-5j) si pas de risque cardiovasculaire/rénal.

Cas 2 : La Crise de PPC (Chondrocalcinose)

• Patient souvent âgé, fragile, polymédiqué.
• CORTICOTHÉRAPIE ORALE (1ère intention recommandée SFR) :
  • 30 mg/j pendant 2 à 4 jours. Meilleur profil de sécurité que AINS/Colchicine chez le sujet âgé.
• Alternative : Infiltration intra-articulaire (si monoarthrite et infection exclue).

TRAITEMENT DE FOND

Jamais de traitement de fond pour la PPC (on ne sait pas dissoudre les cristaux de calcium).

Le concept à expliquer au patient :
"L’acide urique cristallise au-dessus de 60 mg/L (360 µmol/L). Pour guérir, on doit abaisser votre taux en dessous de ce seuil pour dissoudre le stock de cristaux, comme du sucre dans l’eau chaude."

1. Ne pas débuter pendant la crise (attendre ~15j), mais ne pas l’arrêter si une crise survient sous traitement.
2. Titration "Start Low, Go Slow" : Débuter à 50-100 mg/j. Augmenter de 100 mg toutes les 2-4 semaines.
3. Cible Uricémie : < 60 mg/L (360 µmol/L) pour tous. < 50 mg/L (300 µmol/L) si tophus sévères.
4. Couverture anti-crise : Associer Colchicine 0,5-1 mg/j pendant les 6 premiers mois du traitement de fond (risque de crises de mobilisation).

⚠️ Alerte Sécurité Allopurinol : Prévenir le patient : "Si éruption cutanée/démangeaison => ARRÊT IMMÉDIAT et définitif (Risque DRESS/Lyell)."

Quand adresser au spécialiste ?

1. Je ne peux pas traiter la crise car ses reins sont trop abîmés pour la Colchicine => DFG < 30 mL/min/24h
2. Je n’arrive pas à dissoudre ses cristaux (Uricémie toujours haute) malgré l’Allopurinol à dose standard > 300mg/j
3. Le patient fait de la chondrocalcinose (PPC) beaucoup trop jeune (< 50 ans), j’ai peur qu’il cache une maladie du fer ou des parathyroïdes (Hémochromatose / Hyperparathyroïdie).