Quand penser à un purpura ?
Le purpura se caractérise par des macules érythémateuses, dues à une extravasation spontanée de globules rouges dans le derme, qui ne s’effacent pas à la vitro-pression.
- Description des lésions de purpura :
- Pétéchial : éléments punctiformes de moins de 3 mm, prédominant aux membres inférieurs
- Ecchymotique : placards de plus de 3 mm, contours mal limités, bleu violacé
- Vibices : traînées linéaires le long des plis de flexion.
- Nécrotique : purpura surélevé avec une zone de nécrose.
2 types de purpura :
- Le purpura thrombopénique est pétéchial et/ou ecchymotique non infiltré.
- Le purpura vasculaire est pétéchial, infiltré, parfois nécrotique ou ecchymotique
Le purpura peut être associé à des anomalies de l’hémostase primaire, soit par des anomalies des plaquettes, soit par des pathologies vasculaires intrinsèques.
Comment faire le diagnostic de purpura
- Anamnèse :
- Terrain : enfant (viroses éruptives), adolescent/adulte jeune < 25 ans (méningocoque), immunodéprimé, antécédent d’endocardite.
- Circostances : apparition brutale (purpura fulminans), contage infectieux, voyage récent (méningocoque, leptospirose, rickettsioses), baignades en eau douce, prise médicamenteuse.
- Examen clinique : différencier les purpuras thrombopéniques (diffus, atteinte des muqueuses, sans relief) des purpuras vasculaires (infiltrés, déclives, sans atteinte muqueuse, polymorphes).
- Rechercher les signes de gravité :
- Purpura fulminans : fébrile, nécrotique, extensif, urgence vitale.
- Hémorragies au fond d’œil, atteinte des muqueuses.
- Examens complémentaires :
- NFS, TP/TCA, fibrinogène, D-Dimères, bilan hépatique, fonction rénale, ionogramme, hémocultures, BU, étude des fonctions plaquettaires.
- Si suspicion de vascularite, PL si syndrome méningé.
Diagnostic différentiel : Angiomes stellaires, télangiectasies, érythème et autres affections vasculaires non purpuriques qui s’effacent à la vitropression.
Quelle prise en charge dans le cadre d'un purpura ?
La prise en charge est urgente si purpura fulminans ou thrombopénique sévère :
- Traitement du purpura fulminans : antibiothérapie urgente en cas de suspicion d’infection méningococcique. Ceftriaxone 100mg/kg chez l’enfant et Ceftriaxone 2g chez l’adulte. Transfert en urgence en centre spécialisé (hôpital).
- Traitement des formes thrombopéniques : arrêt des médicaments causals (anticoagulants, antiagrégants), transfusions plaquettaires si nécessaire.
- Vascularite : corticothérapie et traitements immunosuppresseurs adaptés.
Bilan étiologique : orientée selon le contexte, comprenant sérologies virales (VIH, VHB, VHC), recherche de cryoglobulinémie, tests immunologiques (ANCA, AAN), et évaluation de la fonction rénale en cas de purpura vasculaire.
Quand adresser au spécialiste ?
- Un patient doit être adressé rapidement à un spécialiste ou en centre hospitalier en cas de :
- Purpura fulminans ou suspicion de méningococcie.
- Thrombopénie sévère ou présence de signes de gravité hémorragiques (hémorragies internes, atteinte rénale, neurologique, etc.).
- Présomption d’une vascularite ou d’une cause systémique sous-jacente (connectivite, cryoglobulinémie, etc.).