Maladies mitochondriales en médecine générale : contexte et situations cliniques
Valproate (Dépakine, Micropakine, Dépakote)
FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉ : risque d’insuffisance hépatique fulminante.
Situation clinique classique :
Enfant ou adulte avec épilepsie pharmaco-résistante + atteinte hépatique + neurologique (ataxie, ophtalmoplégie, neuropathie sensitive). Tableau parfois révélé par une insuffisance hépatique fulminante après prise de valproate.
Quand y penser ?
- Enfant — sd d’Alpers-Huttenlocher : encéphalopathie + épilepsie pharmaco-résistante + insuffisance hépatique
- Enfant — sd MEMSA : épilepsie myoclonique + myopathie + ataxie sensorielle
- Adolescent/adulte — sd SANDO : ataxie sensorielle + dysarthrie + ophtalmoplégie externe + ptosis
- Adulte > 40 ans : ptosis bilatéral + limitation du regard + faiblesse des ceintures (transmission AD)
- Drapeaux rouges à tout âge : stroke-like (déficit aigu, IRM non systématisée) - état de mal épileptique super-réfractaire - insuffisance hépatique aiguë déclenchée par le valproate - parésie digestive (gastroparésie, POIC)
Comment faire le diagnostic en médecine générale ?
| Étape |
Examens / Démarche |
Piège / point-clé |
| Bio de débrouillage |
Lactate sang ± LCR · Ammoniémie · ASAT/ALAT/GGT · TP, facteurs de coagulation · Glycémie · Bilirubine · Albumine · CPK |
Lactate normal n’élimine pas. Une hyperprotéinorachie est possible au LCR. |
| Bilan spécialisé |
Adresser au CRMR (CALISSON / CARAMMEL — filière Filnemus) pour : ENMG, IRM cérébrale, EEG, bilan ophtalmo + cardio, ± biopsie musculaire |
L’IRM cérébrale peut montrer un stroke-like non respectant pas un territoire vasculaire. |
| Confirmation génétique |
Séquençage haut débit (NGS) du gène POLG sur ADN sanguin (tube EDTA). Recherche de variants pathogènes bi-alléliques (récessif) ou mono-allélique (forme tardive AD). |
Prescription en CRMR avec consultation de conseil génétique obligatoire. |
Conduite à tenir en médecine générale
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SUSPECTER + ADRESSER
- Avis CRMR sans délai si tableau évocateur
- ALD 30 (exonération à 100%)
- MDPH (certificat médical)
- Conseil génétique pour le patient et la parentèle
- DPN / DPI possibles
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COORDONNER LE SUIVI
- Multidisciplinaire : neuro, hépato, gastro, cardio, ophtalmo, ORL, MPR
- Surveillance ASAT/ALAT/GGT régulière
- Observance épilepsie + régime cétogène
- Rééducation, soins à domicile
- Accompagnement psychologique
- Aides médico-sociales
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PRÉCAUTIONS MÉDICAMENTEUSES
- CONTRE-INDIQUÉ ABSOLU : Valproate de sodium (Dépakine, Micropakine, Dépakote)
- Avis CRMR avant prescription : Metformine · aminosides · linézolide · statines
- Vaccinations à jour (sécurisé)
Surveillance et alerte : détecter en urgence un stroke-like ou une décompensation hépatique - informer la parentèle (suivi pré-symptomatique) · ressources : Filnemus, Orphanet, OMIM, association AMMI, CRéER · tout praticien intervenant doit être informé de la contre-indication au valproate
Quand adresser au neurologue ? Critères d'urgence et de suivi
| URGENT |
SEMI-URGENT |
PROGRAMMÉ |
- Stroke-like (déficit neurologique aigu, IRM non systématisée) → SAMU + neurologie CRMR
- Insuffisance hépatique aiguë (surtout post-valproate) → urgences hépatologiques
- État de mal épileptique pharmaco-résistant / super-réfractaire
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- Épilepsie pharmaco-résistante + ataxie / ptosis / ataxie associée
- Atteinte hépatique chronique inexpliquée + tableau évocateur CRMR < 4 semaines
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- Myopathie isolée ou polyneuropathie isolée
- Apparentés : suivi pré-symptomatique / DPN / DPI
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