Diagnostiquer et traiter le trouble bipolaire en médecine générale avec ordonnances

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Trouble bipolaire en médecine générale

Quand y penser ?

Eliminer devant toute pathologie psychiatrique un trouble bipolaire en 1er lieu systématiquement car la suicidalité est très élevée et que le ttt est efficace +++

Cas très simple mais rare	Des indices dans la phase dépressive qui font penser à une dépression BIPOLAIRE et non unipolaire
Phase maniaque signe le tble bipolaire de type 1	Répétition des épisodes dépressifs ⇒ Dépression résistante ou trouble bipolaire ? Début et fin brutale des épisodes dépressifs Âge 1er épisode < 25 ans Ralentissement psychomoteur très marqué (« que la baisse de l’humeur ») ⇒ Bradypsychie Impact de la saisonnalité Épisodes dépressifs répétés en post partum Comorbidité sector-psytoxicomanie

Comment faire le diagnostic ?

Diagnostic difficile / DSMV peu adapté

S’appuyer sur les proches pour détecter des phases “hautes” par le passé

PHASE DEPRESSIVE	PHASE HAUTE	PHASE MIXTE
Phase de RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR plus que d’humeur dépressive Début en 7 jours et s’arrête en 2-3 jours Durée brève de 2 à 3 mois en moyenne Inversion des fonctions instinctuelles : ⇒ Ddr bon repas fatigué +++ ⇒ Mange bcp, gras/sucré Humeur réactive-labile : va bien par moment ds la journée Les phases sont tellement brèves que l’on peut croire que les ATD fonctionnent alors qu’en fait la phase dépressive s’est spontanément résolue ⇒ remettre en cause les ATD qui “marchent trop bien”	Phase d’AGITATION PSYCHO-MOTRICE plus que d’humeur euphorique Début et fin brutale aussi Activité motrice augmentée +++ Irritabilité plus qu’euphorique Insomnie ++ avec asthénie Phase hypomaniaque ou maniaque (facile à identifier mais rare) Eliminer une intoxication Éléments psychotiques légers à sévère dans 50% des cas (plutôt à type de persécution) PHASE MANIAQUE = HOSPITALISATION EN URGENCE Attention à la rationalisation des patients “Je dors pas donc je suis fatigué”	Situations les plus fréquentes +++ Situations le + à risque de suicidalité +++ Au milieu du tableau dépressif, éléments d’hyperproduction intellectuelle ou libido augmentée Humeur labile, réactive

Bilan paraclinique systématique

Le même que pour l’épisode dépressif caractérisé (cliquez-ici)
Devant un épisode maniaque : éliminer la prise de toxiques !

Evaluation du risque suicidaire systématique

(notez le ds le dossier, medico-legal +++)
Le même que pour l’épisode dépressif caractérisé (cliquez-ici)

Traitement du trouble bipolaire : lithium et autres mesures

1 traitement = LITHIUM

Psychothérapie de soutien = inefficace
Les ATD 1) ne sont pas efficaces sur le long terme +++
Ils modifient la maladie bipolaire en engendrant une accélération du survenue des phases.
Une réponse trop rapide (en 4-8h par ex.) des ATD dans une phase dépressive fait suspecter un trouble bipolaire
Lithium = marge thérapeutique étroite
Cible thérapeutique entre 0.6 et 0.8 mmol/L
Peut être pris à n’importe quelle heure
⇒ Lithium ≥ 12h après la dernière prise et tous les 6 mois
Attention déshydratation, hyponatrémie, AINS insuffisance rénale

Actions rapides

CIM10 : F314

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Modèles d'ordonnances types de la fiche Trouble bipolaire

Bilan biologique (diagnostic différentiel) 1er épisode

Ordonnance

Glycémie a jeun,

ionogramme sanguin, calcémie,

Urée, Créatininémie,

NFS, Plaquettes,

CRP,

TSH,

Bilan hépatique,

Toxiques urinaires : Cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines.

Bilan d'imagerie (diagnostic différentiel) 1er épisode

Ordonnance

TDM cérébrale sans et avec injection si besoin.

Bilan d'élilination d'une pathologie somatique devant trouble de l'humeur suspecté

Bilan pré thérapeutique Lithium

Ordonnance

NFS

Clairance de la créatinine CKD EPI (Si ClCr < 85mL/min = CI au lithium)

Ionogramme sanguin (Hyponatrémie ?)

Glycémie a jeun

ECG

ßHCG chez la femme

TSH us

Carbonate de Lithium

Ordonnance

Carbonate de Lithium LP 400 mg ; un comprimé par jour.
5 jours

Au 5ème jour de prise, faire une lithémie au laboratoire biologique habituel (12h exactement après la prise du dernier comprimé de Carbonate de Lithium => ordonnance ci-joint).

Rappelez le médecin prescripteur pour adapter la posologie du traitement selon la lithémie.

Ajouter 1/2 cp tous les 5 jours après contrôle de la lithémie pour obtenir une cible entre 0.5 et 0.8mmol/L

La bonne posologie de Carbonate de Calcium sera celle permettant d'obtenir sur 3 contrôle de suite à 5 jours d'intervalle à chaque fois une lithémie entre 0.5 et 0.8 mmol/L

Informations patients

Devant tout nouveau traitement quelque soit le problème de santé, il faut mentionner que vous prenez du lithium car chaque nouveau traitement est susceptible de modifier la posologie cible adaptée à votre trouble d'une part et cela peut engendrer une intoxication grave par surdosage d'autre part.

Ordonnance de lithémie (Introduction du traitement)

Ordonnance

Lithémie 12h après la dernière prise de lithium.

Répétez la lithémie dans les même conditions 5 jours après chaque changement de posologie.

La bonne posologie de Carbonate de Calcium sera celle permettant d'obtenir sur 3 contrôle de suite à 5 jours d'intervalle à chaque fois une lithémie entre 0.5 et 0.8 mmol/L

Informations patients

Devant tout nouveau traitement quelque soit le problème de santé, il faut mentionner que vous prenez du lithium car chaque nouveau traitement est susceptible de modifier la posologie cible adaptée à votre trouble d'une part et cela peut engendrer une intoxication grave par surdosage d'autre part.

Lithémie de contrôle

Ordonnance

Lithémie 12h après la dernière prise de lithium.

Informations patients

Devant tout nouveau traitement quelque soit le problème de santé, il faut mentionner que vous prenez du lithium car chaque nouveau traitement est susceptible de modifier la posologie cible adaptée à votre trouble d'une part et cela peut engendrer une intoxication grave par surdosage d'autre part.

Références et sources sur le thème Trouble bipolaire

Fiche mémo HAS de 2015 : https://www.guideline.care/images-recos/fiche_memo_trouble_bipolaire_vd.pdf

Attention à la surveillance du lithium en cas de tout nouveau traitement prescrit : https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/analyse-de-decisions/intoxication-au-lithium-d-un-patient-bipolaire