Traitement hormonal de la ménopause (THM)
Ttt le + efficace du sd climatérique en particulier les bouffées de chaleur
THM = objectif = compenser la carence oestrogénique de la ménopause MAIS doit s'être associé à un progestatif sinon risque de K endomètrial (sauf patiente hysterectomisée..)
Quelles sont les indications du THM ?
Conformément à l'HAS 2014 et International Menopause Society 2016
- Sd climatérique gênant en particulier les bouffées de chaleur vasomotrices
- Femme ostéoporotique ou à risque d'ostéoporose
- Symptômes localisés vulvo-vaginaux (sécheresse) => oestrogènes locaux par voie vaginale
Quelles sont les contre indications du THM ?
- ATCD personnel de cancer de l'endomètre et/ou du sein (le cancer épithélial du col n'est pas une CI)
- Tout évènement artériel ischémique coronaire ou cérébral (Angor, Idm, AIT, AVC)
- Tout évènement thrombo-embolique veineux (TVP, EP, TVC)
- ATCD de thrombophilie
- Autres contre-indications :
- Pathologies oestrogéno dépendante (Lupus, certaines hépatopathies)
- Saignements gynécologique non encore etiqueté
- Méningiomes cérébraux
- Porphyries
Quel bilan pré thérapeutique réaliser ?
Interrogatoire
- DDR
- Importance et types de symptômes du Sd climatérique
- ATCD personnel vasculaire, cancérologique et métabolique
- Fdr de fracture*
- TTT en cours
Examen physique
- Poids Taille IMC
- Examen gynéco et date du dernier frottis
- Examen mammaire (Masse ?)
- Examen abdo (Hépatomégalée ?)
- Examen cardiovasculaire (carotides) et veineux (TVP)
Bilan paraclinique
- Biologie (en l'absence de valeurs récentes) : Glycémie à jeun / EAL / Si hysteréctomie FSH +LH
- Imagerie : Mammographie de moins de 2 ans Ostéodensitométrie si Fdr de fracture* à l'interrogatoire
=> Colliger ce bilan complet dans votre dossier médical à visée médico-légale
Quand débuter un THM ?
=> Pas trop tôt => PIEGE : Le sd climatérique peut débuter en péri ménopause cad quand il reste encore un capital de sécrétion d'ostrogène. Si l'on ajoute alors des oestrogènes de synthèse via le THM, la patiente souffrira d'hyper oestrogénie avec : mastodynie, douleurs pelviennes, saignements.
=> Pas trop tard => Seules les femmes > 60 ans ou après un long délai depuis la ménopause ont un risque artériel accru sous THM !
Quel schéma thérapeutique choisir ?
Le schéma doit être discuté avec chaque patiente (et le noter ) : le choix se fait essentiellement sur le souhait ou non de conserver ses règles !
Oestrogène J1 - J25
Progesterone J12 - J25 Règles
THM séquentiel discontinu => le + physiologique mais maintient des règles et hémorragie de privation
Oestrogène J1 - J25
Progesterone J1 - J25
THM combiné discontinu => le + utilisé car pas de règles ni d'hémorragie de privation
Oestrogène J1 - fin du mois
Progesterone - J14 fin du mois
THM séquentiel continu => Idem à ci dessus sauf que l'hémorragie de privation survient en début de mois
Oestrogène J1 - fin du mois
Progesterone J1 - fin du mois
THM combiné continu => Utilisé chez les femmes ayant des bouffées de chaleur Ou des migraines d'Après le arrêt des oestrogènes
Surveillance du THM
Voir fiche cliquez-ici "Surveillance du THM en MG"