Sevrage d'une dépendance aux opiacés

Sevrage et substitution des opiacés en MG

Quand y penser ? (tableau clinique typique)

Penser au sevrage ou à la demande de substitution devant un patient présentant un tableau de « grippe sans fièvre » associée à une agitation psychomotrice et une anxiété majeure.

Le tableau clinique typique :
"Patient anxieux, irritable et baillant fréquemment, présentant une rhinorrhée, un larmoiement, une mydriase bilatérale et une horripilation (« chair de poule »), se plaignant de douleurs musculaires diffuses et de crampes abdominales, sans contexte infectieux évident, souvent en demande pressante de soulagement."

Comment faire le diagnostic en MG ?

Rechercher au moins 2 des 11 critères suivants sur une période de 12 mois (DSMV) :

1. Consommation plus importante/longue que prévu.
2. Désir persistant et efforts infructueux pour arrêter/contrôler.
3. Temps considérable passé à se procurer, consommer ou récupérer.
4. Craving (envie impérieuse de consommer).
5. Manquement aux obligations majeures (travail, école, maison).
6. Poursuite malgré des problèmes sociaux/interpersonnels.
7. Abandon d’activités sociales, professionnelles ou de loisirs.
8. Utilisation dans des situations physiquement dangereuses.
9. Poursuite malgré la connaissance d’un problème physique/psychologique persistant.
10. Tolérance (besoin de quantités plus fortes).
11. Sevrage (syndrome de manque ou prise pour soulager le manque).

Signes physiques de manque à objectiver (Score COWS utile) : Mydriase, tachycardie, horripilation, rhinorrhée, larmoiement, tremblements, bâillements, agitation.

Ne pas oublier le bilan préthérapeutique systématique et modèle d’ordonnances

Comment traiter en 1ère intention en MG ?

Initiation de la Buprénorphine (Subutex® et génériques)

Pré-requis : Le patient doit être en état de manque avéré pour éviter un sevrage précipité (la buprénorphine est un agoniste partiel/antagoniste). Attendre les premiers signes objectifs (COWS > 8-10) ou un délai après la dernière prise (ex : > 12-24h pour l’héroïne courte durée).

• Induction :
  • J0 (Cabinet) : Prise sublinguale de 2 mg à 4 mg.
    Surveiller 1 à 2 heures. Si le manque persiste sans sédation excessive, redonner 2 à 4 mg. Dose max J0 : souvent 8 mg (parfois plus selon tolérance).
  • J1 et suivants : Ajustement par paliers de 2 mg selon le craving et les signes de manque. Dose moyenne d’entretien : 8 à 16 mg/jour (Max 24 mg, voire 32 mg hors AMM dans certains cas).
• Cadre de prescription : Ordonnance sécurisée obligatoire. Durée max 28 jours. Délivrance fractionnée (ex : 7 jours) souvent recommandée au début. Mention "à ingérer devant le pharmacien" possible si mésusage craint.

Traitement symptomatique du sevrage (si refus de TSO ou complément)

• Douleurs/Myalgies : Paracétamol, Spasfon (éviter opioïdes faibles type codéine/tramadol qui entretiennent la dépendance).
• Anxiété/Insomnie : Hydroxyzine ou Cyamémazine (Tercian®) sur courte durée. Éviter les Benzodiazépines si possible (risque de co-addiction et de dépression respiratoire avec TSO).
• Diarrhée : Lopéramide.
• Spasmes abdominaux : Phloroglucinol.

Quand adresser aux CSAPA ?

• Échec de la Buprénorphine : Persistance des consommations, mésusage (injection, sniff).
• Comorbidités psychiatriques sévères : Risque suicidaire, psychose, dépendance.
• Grossesse : Nécessite une surveillance conjointe (mais la BHD est possible).
• Poly-addictions complexes : Alcool, benzodiazépines, cocaïne associés.

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