SAMU Pallia

Mise à jour le 26 juin 2025

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RÉDACTEUR Nom : Statut du rédacteur :
Téléphone :	ou tampon :
Fiche rédigée le :

PATIENT M. Mme NOM : Prénom :
Rue :	Né(e) le :
CP : Ville :	Téléphone :
N° SS :	Accord du patient pour la transmission des informations Oui Non Impossible

Médecin traitant : Dr	Joignable la nuit Oui Non NA¹	Tél :
Médecin hospitalier référent : Dr	Tél :
Service hospitalier référent :	Tél :
Lit de repli possible² : Oui Non NA
Suivi par HAD : Oui Non NA	Tél :
Suivi par EMSP : Oui Non NA	Tél :
Suivi par réseau : Oui Non NA	Tél :
Autres intervenants à domicile (SSIAD, IDE libérale...) avec leur(s) numéro(s) de téléphone :

Le patient connaît-il son diagnostic ? Oui Non En partie NA	Son pronostic ? Oui Non En partie NA
L'entourage connaît-il le diagnostic ? Oui Non En partie NA	Le pronostic ? Oui Non En partie NA
Réflexion éthique collégiale sur l’orientation des thérapeutiques : Oui Non En partie NA

Directives anticipées Oui Non NA	Rédigées le	Copie dans le DMP
Personne de confiance	Lien :	Tél :
Où trouver ces documents ?
Autre personne à prévenir	Lien :	Tél :

SAMU pallia en médecine générale