Devant un ongle noir douloureux post-traumatique, il faut radiographier pour éliminer la fracture, trépaner pour soulager la douleur, mais ne jamais arracher l’ongle en première intention.
Quand y penser ?
Patient avec un "doigt de porte", présentant un ongle noir ou rouge sombre associé à une douleur pulsatile insomniante qui cède immédiatement à l’évacuation.
Comment faire le diagnostic en médecine générale ?
Le diagnostic est clinique, confirmé par l’inspection visuelle et l’anamnèse.
Signes fonctionnels : Douleur intense, battante (pulsatile), exacerbée par la pression ou la position déclive.
Inspection : Tache colorée (rouge, violet, noir) sous la tablette unguéale. Bords nets (contrairement au mélanome qui est progressif).
Diagnostic différentiel : Mélanome sous-unguéal (pigmentation longitudinale, signe de Hutchinson, sans traumatisme évident ou persistant).
Bilan paraclinique indispensable : Radiographie du doigt (Face + Profil).
Pourquoi ? Les fractures de la phalangette (P3) sont très fréquentes lors de ces traumatismes. L’hématome drainé sur une fracture constitue techniquement une fracture ouverte.
Comment traiter en médecine générale ?
Le traitement de choix est la trépanation de l’ongle (évacuation de l’hématome). L’avulsion (retrait) de l’ongle n’est plus recommandée pour les hématomes simples, même volumineux.
Les indications de la trépanation :
- Hématome douloureux OU couvrant > 25% de la surface de l’ongle.
- Hématome récent (< 48 heures).
Objectif : Soulagement immédiat de la douleur (décompression) et sauvetage de l’ongle.
Vérification VAT : Mise à jour Tétanos indispensable.
Antibiotiques : Si la radiographie révèle une fracture de P3, l’évacuation de l’hématome transforme la lésion en fracture ouverte. Une antibioprophylaxie (ex: Amoxicilline/Acide Clavulanique) est recommandée par de nombreux auteurs pour prévenir l’ostéite, bien que débattue pour les fractures fermées simples.
Quand adresser au spécialiste ?
L’adressage au chirurgien de la main ou orthopédiste est nécessaire dans les cas suivants :
- Avulsion unguéale complète ou partielle : Nécessite souvent une remise en place ou une protection du lit unguéal.
- Fracture déplacée intra-articulaire de la base de P3.