-->
Le médecin ne doit faire aucun jugement ni aucune interprétation.
Modèle de certificat médical initial en cas de violences sur personne majeure
Sur demande de la personne et remis en main propre
Un double doit être conservé par le médecin
Je certifie avoir examiné le (date en toutes lettres) : ___________________________ heure __ à ___________________________ (Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)
Une personne qui me dit s’appeler Madame ou Monsieur (nom – prénom ) ___________________________
- date de naissance (en toutes lettres) : ___________________________
Faits ou Commémoratifs:
La personne déclare « avoir été victime le __________ (date), à __________ (heure), à __________ (lieu), de ___________________________ selon ses dires. ».
Doléances exprimées par la personne :
Elle dit se plaindre de « _________________________ »
Etat Antérieur:
(éléments antérieurs susceptibles d’être en relation avec les faits exposés)
Examen clinique:
(description précise des lésions, siège et caractéristiques sans préjuger de l’origine)
- Sur le plan physique : ___________________________
- Sur le plan psychique : ___________________________
- État gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) : ___________________________
Joindre photographies éventuelles prises par le médecin, datées, signées et tamponnées au verso.
Incapacité Totale de Travail
L’évaluation de l’ITT est facultative... Les capacités habituelles de communication, de tâches d’hygiène de la vie courante, de déplacements avec possibilité d’utilisation de moyens de transport, de manipulation d’objets, avec ou sans accessoires, se déplacer, jouer, manger, dormir, se laver, s’habiller, sortir, faire des courses. La durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes et usuelles de la victime notamment : durée de l'inconscience et de la mobilité réduite de la personne.
La période pendant laquelle une personne est nettement gênée pour réaliser certaines activités précitées est une période d’incapacité.
La durée d'incapacité totale de travail est de __________________ (en toutes lettres) , sous réserve de complications
Date (du jour de la rédaction, en toutes lettres), Signature et Tampon du Médecin
Cliquez ici pour télécharger une copie.