Cas clinique de la semaine 28 - Obésité - traitement en MG

Sandrine, 41 ans, vient vous voir en consultation elle pose son téléphone sur le bureau.

Elle ouvre un article de presse : 

« Docteur, je voudrais la piqûre pour maigrir. Et si ça ne marche pas, je veux qu'on m'opère. J'ai fait une dizaine de régimes depuis 20 ans rien ne marche ! Je perds, je reprends... et toujours un peu plus. » 

ATCD : 

• SAOS sévère nouvellement diagnostiqué, PPC en cours d'appareillage (IAH 38/h)
• DT2 évoluant depuis 6 ans, HbA1c à 8,4 % sous metformine 1 g × 2 + gliclazide
• HTA sous IEC, contrôlée
• Dyslipidémie
• Stéatose hépatique (MASLD) à l'échographie, FIB-4 intermédiaire

Biologie récente : 

DFG (CKD-EPI) 78 ml/min/1,73 m². ASAT 42, ALAT 58, GGT 71.

Elle accepte la pesée quand vous lui demandez si elle le souhaite : Poids maximal documenté 118 kg, poids actuel 112 kg pour 1,65 m - IMC 41,1 kg/m². 

Elle vous dit, en descendant de la balance : « De toute façon vous allez me dire que je n'ai qu'à me bouger. C'est ce qu'ils disent tous. » 

Il est 18h40, 3 personnes en salle d'attente encore, vous disposez de 15 minutes...

Quelle(s) est (sont) la (les) attitude(s) juste(s) lors de cette première consultation ?

Les bonnes réponses sont B et D. 

Réponse A : Faux, l'objectif d'un traitement de l'obésité n'est pas un chiffre sur la balance, mais un gain de santé, de fonction et de qualité de vie, avec l'amélioration des comorbidités comme cible prioritaire. 

Chez Sandrine, fixer « −25 kg » sur une trajectoire déjà marquée par une succession d'échecs, c'est reproduire l'injonction qui a construit sa restriction cognitive. Se décentrer du poids n'est pas renoncer à l'efficacité : c'est la condition de l'adhésion ! 

Réponse B : Vrai, le dépistage d'un TCA est un prérequis absolu avant tout projet thérapeutique. 

Pour deux raisons principales : 

• Les TCA sont souvent associées à l'obésité +++
• Un TCA restrictif (anorexie, anorexie-boulimie) constitue une contre-indication aux traitements médicamenteux de l'obésité. 

Chez les personnes en obésité candidates à la chirurgie bariatrique, la prévalence de l'hyperphagie boulimique est de 17 % (IC 95 % 13–21), soit 10 fois la prévalence vie entière en population générale (~1,4 %).

Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al. Mental Health Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric Surgery: A Meta-analysis. JAMA. 2016;315(2):150-63

👉 Le TCA modifie par ailleurs le phénotypage HAS, donc le niveau de recours et le contenu du parcours coordonné renforcé. 

Phénotypage HAS de l'obésité : kesako ??? cliquez-ici 👇

Réponse C : Faux, c'est l'erreur classique, et elle est délétère. La restriction cognitive : l'intention de contrôler ses apports en suivant des règles, au détriment des signaux physiologiques de faim et de satiété, produit un effet de désinhibition : perte de contrôle, compulsions, honte, insécurité alimentaire. Elle entretient l'obésité qu'elle prétend traiter. Sandrine en fait la démonstration dans ce qu'elle rapporte : « Je perds, je reprends... et toujours un peu plus ». 

Réponse D : Vrai, accueillir la demande, c'est reconnaître qu'elle vient d'elle-même. Nommer la stigmatisation est un acte de soin : elle touche 50 à 75 % des personnes vivant avec l'obésité, s'associe à un risque relatif de mortalité de 1,6, et les médecins en sont cités comme source dans 72 % des cas. La phrase de Sandrine (« c'est ce qu'ils disent tous ») indique qu'elle vous attend précisément sur ce terrain. 

Poser d'emblée le cadre : l'obésité est une maladie chronique, on construit ensemble un projet personnalisé de santé, par étapes, réévalué, vous dispense de devoir tout résoudre ce soir. Employer le langage recommandé : « personne vivant avec l'obésité ».

Sandrine vous dit deux choses : « Je veux la piqûre » et « De toute façon, vous allez me dire que je n'ai qu'à me bouger. C'est ce qu'ils disent tous. » La seconde phrase est la plus importante. Si vous ne la traitez pas, tout ce que vous direz ensuite sera entendu à travers elle.

Le geste : l'accusé de réception :

Un accusé de réception, c'est une phrase courte qui montre au patient que vous avez entendu un détail précis de ce qu'il vient de dire et que vous en avez compris l'importance.

Un hochement de tête, un « mmh », un « je vois » ne sont pas des accusés de réception. Ils ne sont pas assez spécifiques. Il faut reprendre les mots du patient !

En consultation, ça donne ça : 

Ne dites pas : « Alors, pour la piqûre, il faut d'abord six mois de prise en charge nutritionnelle, et de toute façon ce n'est pas moi qui peux l'initier… »

Dites (accusé de réception, puis question liée) : « Vous me dites que tout le monde vous répond de vous bouger. (reçu) … Ça vous est arrivé souvent, avec des médecins ? »

👉 La règle communicationnelle à retenir : Ne médicalisez pas trop tôt. En pratique : donnez plus d'accusés de réception que ce qui vous semble naturel.