Certificat médical : plan type

Données administratives à renseigner

• Date, heure, lieu de l’examen
• Identité complète du médecin (nom, prénom, spécialité, adresse, signature)
• Identité de la personne examinée (nom, prénom, date de naissance, identité vérifiée)
• Identité du demandeur (patient, représentant légal, autorité judiciaire, employeur, etc.)
• Présence éventuelle de tiers (accompagnant, interprète, etc.)
• 📎 Conserver un double dans le dossier médical.

Dire du patient et recueil des antécédents

• À rapporter au conditionnel, avec guillemets et l’adverbe sic en fin de phrase :
• Antécédents pertinents
• Faits allégués / circonstances des lésions
• Symptômes ou doléances actuelles
• Dires de l’accompagnant si nécessaire
• ⚠️ Le médecin ne certifie pas les faits : il rapporte ce qui est dit.

Examen clinique détaillé et constatations

• Décrire ce que l’on constate soi-même :
• Localisation, taille, forme, couleur, nature des lésions
• État général du patient
• État psychique succinct (si pertinent)
• Utiliser schémas ou photos ou score clinique validé (Ex HAD pour anxiété) si disponible (et consentement obtenu)
• ❌ Ne pas interpréter ni qualifier juridiquement les constatations.

Discussion médicale et analyse

• Brève, objective, factuelle :
• Compatibilité des lésions avec les dires (sans juger de leur véracité)
• Retentissement fonctionnel et psychologique
• Durée d’Incapacité Totale de Travail (ITT) estimée selon le retentissement global
• Bannir :
• Hypothèses non vérifiées
• Jugement de valeur ou prise de parti
• “ITT psychologique seule” (n’existe pas juridiquement)

Conclusion synthétique et recommandations

• Aller à l’essentiel :
• Répondre à la mission (dans le cadre judiciaire)
• Synthétiser les éléments médicaux pertinents
• Évaluer la durée prévisible d’incapacité / arrêt de travail si indiqué
• Conseil : rédiger la conclusion sur une feuille séparée (parfois seule transmise).