Les indications des anticoagulants oraux directs (AOD ou NACO)
- Activité rapide en 3h
- Élimination rénale
- Xabans = activité anti X-a
- Dabigatran = activité anti II-a
- Xabans = Eliquis, Xarelto et Lixiana
- Dabigatran = Pradaxa
- Inutile de surveiller l’INR (et même INR ininterprétable sous AOD +++)
Xabans
- Prévention primaire de la TVP / EP après arthroplastie hanche ou genou
- Prévention secondaire de la TVP / EP
- Traitement des TVP / EP
- Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)
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Dabigatran
- Prévention primaire de la TVP / EP après arthroplastie hanche ou genou
- Prévention secondaire de la TVP / EP
- Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)
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Les posologies selon l’indication et la fonction rénale
Fibrillation Atriale Non Valvulaire
- Dabigatran : 2 x 110 mg, 2 x 150 mg ou 2 x 110 mg
- Rivaroxaban : 1 x 20 mg
- Edoxaban : 1 x 60 mg
- Apixaban : 2 x 5 mg / 2 x 2,5 mg
Légende : La barre pleine indique que la fonction rénale doit être normale pour tous les AOD. Les barres oranges indiquent une réduction de posologie en cas d’insuffisance rénale modérée. Les barres rouges indiquent une utilisation non recommandée en cas d’insuffisance rénale sévère.
Prévention de la TVP/EP
- 15 < Cl créat < normale
- Apixaban : 2,5mg, 2 fois/j, à l’issue de 6 mois de traitement curatif
- Rivaroxaban : 20mg, une fois/j, à l’issue de 6 mois de traitement curatif
- Dabigatran : 150mg, 2 fois/j et 110mg 2 fois/j si patient traité par isoptine ou dès que clairance < 50 mL/min
- Dabigatran CI si Cl créat. < 30 mL/min
Traitement curatif de la TVP/EP
- 15 < Cl créat < normale
- Apixaban : 10mg, 2 fois/j durant les 7 premiers jours suivi de 5mg, 2 fois/j
- Rivaroxaban : 15mg, 2 fois/jour de J1 à J21 puis 20mg, 1 fois/jour à partir de J22
- Si Cl créat < 15 mL/min => HNF - Dabigatran pas d’AMM
Comment switcher entre anticoagulants ?
- HNF => AOD : À l’heure prévue de l’héparine : pas de chevauchement.
- AVK => AOD : Stopper l’AVK puis attendre que l’INR passe en dessous de 2 et débuter l’AOD. Soit environ 3 jours après l’arrêt de l’AVK (Previscan ou Coumadine) et 24 heures pour le Sintrom.
- Dans le cas inverse, AOD => AVK : AOD + AVK et contrôle INR à partir du deuxième jour puis relais par AVK seul dès que l’INR est > 2.
- Astuce : L’AOD perturbe le bilan d’hémostase (TCA et INR), il est donc recommandé d’effectuer l’INR immédiatement avant la prise quotidienne d’AOD.
Oubli de dose : conduite à tenir
En aucun cas, la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu’à la moitié de l’intervalle de temps avant la suivante : jusqu’à 6 heures après l’oubli pour un médicament en deux prises par jour, jusqu’à 12 heures pour un médicament en une prise par jour.