Ostéomalacie

Quand y penser ?

1. Quand y penser ?

   Il faut évoquer une ostéomalacie devant des douleurs osseuses inexpliquées (souvent étiquetées "psychosomatiques" ou "fibromyalgie" à tort) chez un patient présentant des facteurs de risque de carence en vitamine D (sujet âgé confiné, peau pigmentée sous nos latitudes, chirurgie bariatrique, malabsorption, port de vêtements couvrants intégraux).

   • Phénotype âgé, confiné
   • Peau pigmentée
   • Chirurgie bariatrique
   • Habitudes vestimentaires couvrantes
   • Carences nutritionnelles (malabsorption, régime végétalien)

Comment faire le diagnostic en médecine générale ?

2. Comment faire le diagnostic en MG ?

   Le diagnostic est clinico-biologique. L’imagerie vient confirmer.

   • 1) L’Interrogatoire : Recherche de douleurs osseuses mécaniques (aggravées à l’effort/pression, soulagées au repos), tenaces, bilatérales.
     L’Examen Clinique : Douleur à la pression osseuse : Palpation douloureuse des tibias (face antérieure), du sternum, des côtes et des ailes iliaques.
     Myopathie proximale : "Signe du tabouret" (incapacité à se lever d’une position accroupie ou assise basse sans l’aide des mains).
   • 2) La Biologie (La Triade typique) :
     • 25-OH-Vitamine D effondrée (< 10 ng/mL ou < 25 nmol/L).
     • Phosphatases Alcalines (PAL) élevées (témoin de l’hyperactivité ostéoblastique inefficace).
     • Hypocalcémie et Hypophosphorémie (souvent modérées ou à la limite inférieure grâce à l’hyperparathyroïdie réactionnelle).
       Signe indirect : PTH élevée (Hyperparathyroïdie secondaire).
   • 3) L’Imagerie (Radiographies standard) :
     • Hypertransparence osseuse ("os flou", aspect "base gomme").
     • Stries de Looser-Milkman (Pathognomonique) : Traits de fracture transversaux, symétriques, à bords flous, perpendiculaires à la corticale (col fémoral, branches pubiennes, côtes, bord axillaire de l’omoplate).
     • Déformation en "cœur de carte à jouer" du bassin (stades avancés).

Comment traiter en médecine générale ?

3. Comment traiter en MG ?

   Le traitement est ambulatoire et repose sur la correction de la carence vitaminocalcique.

   1. La Vitamine D (Cholécalciférol) :
      • Attaque (Correction du stock) : Ampoules de 100 000 UI.
        1 ampoule tous les 15 jours pendant 1 à 2 mois (soit 3 à 4 ampoules au total).
      • Entretien (Prévention de la récidive) : 1 ampoule de 100 000 UI tous les 2 à 3 mois (selon l’exposition solaire).
      • Alternative : Gouttes quotidiennes (800 à 1200 UI/jour) – meilleure physiologie mais observance souvent moindre.
   2. Le Calcium :
      • Systématique uniquement si carence d’apport (< 700 mg/jour).
      • Privilégier l’apport alimentaire (eaux minérales calciques, laitages).
      • Si impossible : Carbonate de calcium 500 mg à 1 g/jour en association.
      Surveillance :
      • Dosage Calcium + Albuminémie à 1 mois (vérifier l’absence d’hypercalcémie iatrogène).
      • Normalisation des PAL en 3 à 6 mois (signe de guérison osseuse).

Quand adresser au spécialiste ?

4. Quand adresser au spécialiste ?
   • Échec du traitement bien conduit après 6 mois (persistance des douleurs ou des anomalies biologiques).
   • Ostéomalacie non carentielle suspectée :
     • Hypophosphatémie isolée sévère (diabète phosphaté, causes rénales).
     • Origine médicamenteuse complexe, causes tumorales ou génétiques.
   • Complication fracturaire nécessitant un avis chirurgical ou rhumatologique (fracture atypique).
   • Délais : Consultation non urgente (quelques semaines), sauf si fracture instable.
   • Bilan spécialisé : Bilan phosphocalcique (sang + urines des 24h), Radio du bassin et des zones douloureuses, bilan phosphatémie. Spécialiste : Rhumatologue ou Endocrinologue.