Cas clinique de la semaine 37 - Obésité en MG : GLP-1, traitements et chirurgie.

Mme Karine L., 46 ans, assistante de direction, s'assoit et vous dit :

« Docteur, ma collègue a perdu 15 kg avec le Mounjaro®. Maintenant que c'est remboursé, vous pouvez me le prescrire ? »

Antécédents :

• HTA traitée depuis 5 ans : périndopril 5 mg + indapamide 1,25 mg (PA ce jour 138/86 mmHg).
• SAHOS appareillé par PPC depuis 3 ans (IAH initial 32/h), observance correcte.
• Gonalgies bilatérales mécaniques, paracétamol à la demande.
• Mère : diabète de type 2 ; père : infarctus à 62 ans.
• G2P2, DIU au cuivre. Pas de tabac, alcool occasionnel.

Histoire pondérale :

Surpoids depuis l'adolescence, +20 kg après la seconde grossesse (il y a 12 ans), effet yo-yo sous plusieurs régimes « en ligne ». Jamais de prise en charge structurée. Poids maximal : 104 kg l'an dernier.

Examen clinique :

• Poids 101 kg, taille 1,65 m → IMC 37,1 kg/m² ; tour de taille 112 cm.
• FC 78/min, auscultation normale, pas d'œdème. Pas de signe d'hypothyroïdie ni d'hypercorticisme.

Biologie (il y a 4 mois) :

Glycémie à jeun 1,08 g/L, HbA1c 5,9 %, LDLc 1,42 g/L, TG 1,9 g/L, DFG 92 mL/min, transaminases et TSH normales.

Elle insiste : « J'ai un IMC de 37, j'ai de l'hypertension, je rentre dans les cases, non ? » Il est 9 h 20, la salle d'attente est pleine.

QUELLE(S) PROPOSITION(S) EST (SONT) EXACTE(S) ?

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : L'obésité est une maladie chronique dont le diagnostic ne se résume pas à un chiffre. Le parcours HAS 2024 demande, au-delà de l'IMC, le tour de taille (obésité abdominale si ≥ 88 cm chez la femme, 102 cm chez l'homme), l'histoire pondérale (âge de début, poids maximal, tentatives antérieures, yo-yo, événements déclenchants), le dépistage des comorbidités (DT2, HTA, SAHOS, stéatose, arthrose, SOPK) et des troubles du comportement alimentaire, ainsi que le retentissement psychologique et social.

👉 Chez Mme L., le tour de taille de 112 cm, la prise de poids post-grossesse et le yo-yo sous régimes non encadrés orientent la stratégie et constituent le socle du courrier d'adressage. Cette évaluation conditionnera aussi la décision de remboursement.

Réponse B : L'AMM de Wegovy® (sémaglutide 2,4 mg) et de Mounjaro® (tirzépatide) couvre l'adulte avec IMC ≥ 30 kg/m², ou ≥ 27 kg/m² avec au moins une comorbidité liée au poids. Mme L. y est donc éligible. Mais l'AMM précise que ces traitements s'utilisent en complément d'un régime hypocalorique et d'une activité physique, et la HAS les positionne en deuxième intention, après échec d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite (perte < 5 % à 6 mois).

👉 Mécanisme : satiété centrale et ralentissement de la vidange gastrique, d'où les effets digestifs et les précautions anesthésiques. Le médicament n'est jamais un substitut au travail sur le mode de vie, indispensable pendant et après le traitement.

Réponse C : C'est la première ligne, quel que soit l'IMC : accompagnement diététique (sans régime restrictif, visant des changements durables), activité physique adaptée (prescriptible sur ordonnance), soutien psychologique si besoin, dépistage et traitement des TCA. Le seuil d'efficacité retenu est une perte ≥ 5 % du poids initial à 6 mois ; en deçà, la prise en charge est en échec et ouvre la discussion d'un traitement de deuxième intention.

👉 Cet échec doit être documenté (dates, poids, intervenants) : il sera exigé pour le remboursement des aGLP-1 comme pour la chirurgie. Pour Mme L. : diététicien ou ETP, APA, et une consultation de suivi mensuelle.

Réponse D : Les critères d'IMC de la chirurgie bariatrique (≥ 40, ou ≥ 35 avec comorbidité susceptible d'être améliorée) et ceux du remboursement des aGLP-1 (≥ 40, ou ≥ 35 avec comorbidité de la liste) sont superposables. Les deux options s'inscrivent dans un même parcours spécialisé et se discutent ensemble, en décision partagée, selon l'IMC, les comorbidités, l'âge et le projet de vie.

👉 Il n'existe pas d'obligation d'« essayer » un aGLP-1 avant la chirurgie, ni l'inverse ; les deux exigent l'échec préalable d'une prise en charge médicale bien conduite. Évoquer dès maintenant les deux voies prépare la suite sans rien décider aujourd'hui.

💬 Tip de consultation : accueillir la demande avant de la cadrer

Mme L. arrive avec une solution, pas avec une question. Si vous commencez par « ce n'est pas si simple », elle entend un refus. Commencez par ce qu'elle a déjà fait : « Vous avez beaucoup essayé ; racontez-moi ce qui a marché un moment et ce qui a lâché. » En deux minutes vous obtenez l'histoire pondérale dont vous avez besoin, et vous passez d'une négociation sur un médicament à un projet commun : « Le Mounjaro fait partie des options, et pour qu'il soit remboursé il faut qu'on construise le dossier ensemble. Première étape dès aujourd'hui… »

✅ À retenir : IMC + tour de taille + histoire pondérale + comorbidités + TCA ; 6 mois de mode de vie documentés avant tout traitement de 2e ligne.

🎬 Vidéo avec Dr Hascoet (nutritionniste) & Dr Pilloy (chirurgien bariatrique) qui commente ce 1er QCM :