Cas clinique de la semaine 21 - Douleurs de l'aine

M. D., 38 ans, employé dans le BTP, vous consulte un lundi matin en fin de matinée. 

Pas d’antécédent médico-chirurgical notable. 

Footballeur amateur (entraînement 2 fois/semaine + match dominical), non-fumeur, IMC 24.

« Docteur, j’ai mal à l’aine droite depuis trois mois, surtout après le foot. »

Histoire de la maladie :

Douleur inguinale droite progressive, évoluant depuis 3 mois, déclenchée par l’effort, notamment la frappe de balle, le sprint et les changements de direction, avec irradiation pubienne.

Sensation de gêne en fin de journée, soulagée par le repos.

Pas de tuméfaction visible, pas d’épisode aigu, pas de signe digestif.

Examen clinique :

Bon état général, apyrétique, abdomen souple et indolore.

Sensibilité à la palpation de la symphyse pubienne.

Orifices herniaires souples, peu impulsifs à la toux, pas de masse palpable.

Quelle est la principale cause à évoquer en première intention ?

La bonne réponse est A. 

Réponse A : Faux.

La hernie inguinale est une cause classique de douleur de l’aine, mais elle se manifeste typiquement par une tuméfaction impulsive à la toux ou à la manœuvre de Valsalva, souvent visible debout. Chez ce patient, les orifices herniaires sont souples et non impulsifs, et la douleur est franchement déclenchée par les mouvements sportifs spécifiques (frappe de balle). La hernie reste un diagnostic différentiel à garder en tête, mais elle n’est pas l’hypothèse la plus probable en première intention compte tenu du profil clinique.

Réponse B : Faux.

Une prostatite ou une lithiase urétérale basse peuvent irradier vers l’aine, mais le tableau s’accompagne presque toujours de signes fonctionnels urinaires (brûlures, pollakiurie, hématurie) ou de fièvre, absents ici. Le caractère mécanique de la douleur, strictement lié à l’effort sportif et reproductible à l’examen physique, rend cette hypothèse très peu probable. À évoquer si signes urinaires ou douleur non mécanique.

Réponse C : Vrai.

C’est l’hypothèse principale. Le profil est typique : sportif jeune, sport pivot (football), douleur mécanique et progressive, déclenchée par la frappe de balle, avec irradiation pubienne. Cette présentation correspond à la pubalgie d’origine musculo-tendineuse (tendinopathie des adducteurs, le plus souvent du long adducteur). Les autres causes musculaires (psoas, droits abdominaux) sont à explorer systématiquement.

Réponse D : Faux.

La fracture de fatigue de la branche ischio-pubienne existe (coureurs de fond, militaires) mais reste rare chez le footballeur amateur. Elle est suspectée devant une douleur localisée, nocturne ou de repos, et confirmée par IRM. Ici, le tableau clinique mécanique pur, sans douleur nocturne ni de repos, ne plaide pas pour ce diagnostic en première intention.

Astuce Soft Skills – Tip de consultation 💡 :  Quel est le VÉRITABLE PROBLÈME ? 

Avant de chercher quoi faire, il faut être certain d'avoir identifié le bon problème. Le récit que le patient apporte est un mélange d'informations à fort et faible signal, ambigu, incomplet 👉 il faut le traduire en termes médicaux avant de raisonner.

Ici, M. D. arrive avec : « j'ai mal à l'aine droite quand je shoote dans le ballon ». La tentation est de cocher mentalement « douleur inguinale = hernie ». C'est le piège du tiroir « douleur de l'aine = hernie » qui combine trois biais cognitifs en cascade : 

• heuristique de disponibilité (le diagnostic le plus enseigné vient en premier), 
• ancrage (cette hypothèse filtre la suite), et 
• clôture prématurée (la pensée s'arrête, le plan d'action démarre).

Neurologiquement : domination du Système 1 (rapide, automatique) sans bascule vers le Système 2 (analytique, cortex préfrontal).

La technique la plus efficace pour lutter contre ce biais cognitif est le "Diagnostic Time-Out" à ritualiser avant toute prescription : 30 secondes, une question  à se poser  👉 « Qu'est-ce que ça pourrait être d'autre ? »

La diapositive de synthèse : 

Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif, nous résume la stratégie diagnostique à adopter face à une douleur de l'aine en MG : le mot d'ordre "se faire confiance" !