1.- Buvez-vous du lait tous les jours ? Si oui combien en buvez-vous par jour ?

- nombre de verres/tasses :
- nombre de bols :


Si non combien en buvez-vous par semaine ?


- nombre de verres/tasses :
- nombre de bols :


2.- Mangez-vous des yaourts ou des crèmes dessert ?

Si oui combien par semaine ?


3.- Mangez-vous du fromage blanc ? Si oui :

- Combien de pots de 100 g par semaine ?
- Combien de pots de 500 g par semaine ?
- Combien de pots de 1 kg par semaine ?


4.- Mangez-vous des petits suisses ? Si oui :

- Combien de petits modèles par semaine ?
- Combien de grands modèles par semaine ?


5.- Mangez-vous du fromage à pâte dure ?

Si oui : Combien de fois par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

6.- Mangez-vous du fromage à pâte molle ?

Si oui : Combien de fois en mangez-vous par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

7.- Mangez vous de la viande, de la charcuterie ou du poisson tous les jours ?

Si oui : Combien de fois en mangez-vous par jour ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

Si non : Combien de fois en mangez-vous par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

8.- Combien d'oeufs mangez vous en moyenne par semaine ?


9.- Combien de fois mangez-vous des pommes de terre par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

10.- Combien de fois mangez-vous des frites par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

11.- Combien de fois mangez-vous des pâtes ou de la semoule par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

12.- Combien de fois mangez-vous des légumes secs (lentilles haricots secs pois chiches…) par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

13.- Combien de fois mangez-vous des légumes verts (potages compris) par semaine ?

Vos portions sont-elles :

petites moyennes grandes

14.- Quelle quantité de pain mangez-vous en moyenne par jour ?

- ficelles par jour :
- baguettes par jour :
- biscottes par jour :


15.- Combien mangez-vous de fruits par semaine ?


16- Mangez-vous du chocolat au lait (ou blanc) dans la semaine ?

- nombre de barres par semaine :


17.- Mangez-vous du chocolat noir dans la semaine ?
- nombre de barres par semaine :


18.- Quelle quantité d'eau du robinet buvez-vous par jour ?

- nombre de verres par jour :


19.- Buvez-vous de l'eau minérale ? Si oui, combien de verres par jour ?


- Talians :
- Badoit :
- Contrex :
- Evian :
- Hépar :
- Perrier :
- Vichy :
- Vittel :
- Autre :

Laquelle buvez vous le plus souvent ? Badoit Contrex Evian Perrier Vichy Vittel Grande Source Hépar autre

20- Buvez-vous chaque jour : vin, bière, cidre, ou jus de fruits ?

Si oui nombre de verres par jour :