Si vous êtes déjà inscrit, tapez juste votre adresse email puis votre mot de passe
Cas clinique de la semaine 18 - Stress Post traumatique
Vous êtes au cabinet et vous recevez M. Martin, âgé de 38 ans, comptable. Il a eu un AVP, il y a 2 semaines : voiture contre sanglier, la nuit en rentrant d'une soirée chez ses amis.
Il présente pour ATCD une rhinite allergique traité par anti histaminique oral avec une polypose nasale traitée par mométasone nasale.
Il vient vous voir car il a du mal à dormir depuis une semaine. "Je fais des cauchemars, je repense à cet animal, je revois ses yeux me regarder en plein dans mes phares, j'étais tranquillement installé au volant avec le coude posé comme cela (il mime la conduite avec son coude), je pensais à ce que j'allais faire le lendemain. C'est terrible, pourquoi cet animal, là, à ce moment là sur la route, mais cela tient à quoi la vie, j'aurais pu mourir tiens en un claquement de doigts".
"Vous savez je suis venu à pied docteur, je ne prends plus la voiture c'est trop dur. Tenez l'autre jour, on est passé au même endroit avec ma femme qui conduisait et j'ai crié STOP NON ARRÊTE, pile à l'endroit où j'ai eu l'accident".
Vous remarquez que le patient quand il vous parle de son accident a les yeux dans le vague et qu'il transpire du front.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Je demande au patient de m'expliquer ce qu'il s'est passé au juste dans son accident afin de l'aider à contextualiser.
- Le patient présente un trouble du stress post traumatique
- Les antihistaminiques sont protecteurs pour le patient vis à vis de son état de stress
- Le patient présente un état de dissociation aigu avec un syndrome d'évitement sur le plan sémiologique
Les bonnes réponses C et D.
Réponse A : Faux, lorsqu'un patient présente un état de dissociation aiguë comme c'est le cas de M. Martin, il ne faut surtout pas lui demander de préciser son histoire. Il faut au contraire, ré ancrer le patient dans le présent en le rassurant sur le fait qu'il est en sécurité, qu'il n'est plus en train de conduire son véhicule et qu'il est au bon endroit pour en parler mais pas tout de suite...
Réponse B : Faux. Un trouble de stress post traumatique (TSPT) anciennement Etat de stress post traumatique (ESPT) survient par définition au delà du mois après le traumatisme.
Quelle est la définition du "traumatisme", quand peut-on parler de "traumatisme" dans le trouble de stress aigu (TSA) justement ? Ce n'est pas n'importe quel traumatisme qui peut engendrer un TSA ou un ESPT ! Il faut :
- une rencontre
- brutale
- avec la mort
Pr Florian Ferreri nous explique les critères DSM V du traumatisme dans le TSA et le TSPT 👇
Réponse C : Vrai. Lorsqu'un patient présente un état de stress aigu, les anti histaminiques sont des molécules ayant prouvé leur efficacité dans la prévention du passage vers un trouble de stress post traumatique chronique ! Les patients allergiques sous anti histaminiques sont donc quelque part un peu mieux protégés que les autres !
Réponse D : Vrai. Le patient dans sa description "revit" la scène de son accident de voiture. Il éprouve même des sensations de neurovégétatives en rapport avec l'accident. C'est très important de faire la différence sur le plan sémiologique entre un patient qui "repense" ou se "souvient" d'un évènement et celui qui le "revit" avec des réactions neurovégétatives.
Mon tip de psychiatre 💎 : Que faire en consultation face à un patient présentant un état dissociatif en direct ?
Le patient semble souffrir d'un état de stress aigu.
QUEL TRAITEMENT PRESCRIVEZ-VOUS ?
- Alprazolam 0.5mg le soir au coucher 15 jours
- Hydroxyzine 25 mg le soir 10 jours
- Propranolol 80mg le matin 10 jours
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
S'il y a une chose à retenir de ce cas clinique, c'est que les benzodiazépines sont contre indiquées dans le stress post traumatique.
L'état de stress aigu ressemble pourtant à une crise d'angoisse aiguë mais il ne faut surtout pas prescrire de benzodiazépines. En effet, elles empêchent de mémoriser correctement l'évènement traumatisant et en ce sens favorisent le passage à un trouble de stress post traumatique avec reviviscence de l'évènement. Lorsqu'un évènement traumatisant n'est pas bien intégré-mémorisé, il peut par la suite engendrer des dysfonctionnements toute la vie. Il n'y a pas de notion de temps dans le psychotraumatisme !
Les 2 traitements indiqués sont :
- soit les antihistaminiques de type hydroxyzine
- soit les Beta bloquants de type propranolol.
Les 1er ont une action sédative sans perturber le travail de mémorisation normale de l'évènement. Les seconds (ß bloquants) , en coupant ou diminuant les réactions de tachycardies neurovégétatives liés aux reviviscence du traumatisme, permettent de casser une boucle de rétroaction "physique" lorsque le patient revit le traumatisme.
Pr Florian Ferreri, nous explique tout cela dans cette courte video 👇
Vous avez prévu de revoir le patient dans 3 semaines. Vous souhaitez mesurer l'intensité des symptômes qu'il présente à la mise en route du traitement pour pouvoir comparer ce score dans 3 semaines.
QUELLE ECHELLE POUVEZ-VOUS UTILISER ?
- Echelle d'Hamilton
- Le score PCL-5
- Le score CBI
- Echelle de Zarit
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. L’échelle de dépression de Hamilton est un test d'évaluation de l’intensité des symptômes dépressifs, utilisable pour toutes les personnes, y compris les personnes âgées (même si certaines questions concernent les activités professionnelles). Cette évaluation permet de coter une dépression et d'en assurer le suivi.
N’oubliez pas de coter ALQP003 = 69.12€ 😉
Une fiche au format A4 pour sécuriser sa prise en charge en live en cs est disponible sur @guideline.care : +382 CAT au format "One page = One reco" disponibles
Réponse B : Vrai. Le score PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5) est un outil d'évaluation utilisé pour mesurer la gravité des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT). Si vous souhaitez adresser le patient chez un psychiatre, cela mesure le degré d'atteinte et renforce l'indication à voir le malade. Parfois cela permet de mettre de "l'huile dans les rouages" de l'adressage en scorant le degré d'atteinte d'un patient pour une pathologie donnée !
Guideline.care est le site francophone avec le plus grand nombre de scores disponibles avec calculateur intégré : 93+ scores disponibles à ce jour.
Vous voulez faire remplir le score au patient ? Imprimez le score ici 👇
Réponse C : Faux. Le questionnaire CBI interroge les trois dimensions du burn-out et produit un score pour chacune. Le burn out est une pathologie soit sur soit sous diagnostiquée... pour vérifier les critères diagnostiques pendant votre cs de façon efficace, il y a une fiche A4 pour cela ! 😉
Vous revoyez le patient 3 semaines après, nous sommes à un peu plus d'un mois de son accident de voiture.
Le patient n'a pas repris son activité professionnelle, incapable de s'y rendre en voiture... Il évite la conduite automobile. Il vous dit revivre la scène de l'accident avec des sueurs la nuit.
PEUT-ON PARLER DE TROUBLE DE STRESS POST TRAUMATIQUE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Par définition, le Trouble de Stress Post Traumatique (TSPT) ou Etat de Stress Post traumatique (ESPT) peut être retenu si les critères diagnostiques sont présents au delà du mois après le psychotraumatisme.
Le MG a un rôle de vigie dans cette pathologie, il est en 1ère ligne pour REPERER le psychotraumatisme (et ne pas le sur diagnostiquer...), le traiter par ANTI HISTAMINIQUES ou ßBLOQUANT et SURVEILLER le risque de PASSAGE en TSPT !
Le diagnostic d'état de stress aigu ou de TSPT ne nécessite pas d'avis spécialisé en psychiatrie et peut être fait en MG.
Pour cela, il faut savoir y penser devant un psychotraumatisme et vérifier les critères sémiologiques diagnostiques sur la fiche de synthèse de @guideline.care 😉 C'est le carré du stress post traumatique :
- Sd de répétition
- Sd d'évitement
- Hyper réactivité végétative
- Altération cognitive négative
Vous retenez le diagnostic de trouble du stress post traumatique.
QUE PROPOSEZ-VOUS POUR LE PATIENT ?
- J'adresse le patient au psychiatre pour confirmation diagnostique
- J'adresse le patient au psychothérapeute pour thérapie d'inspiration psychanalytique
- J'adresse le patient pour EMDR
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. On l'a vu plus haut, le diagnostic de l'ESPT ne nécessite pas d'avis spécialisé en psychiatrie.
Réponse B : Faux. La psychothérapie de 1ère intention recommandée est la TCC ou l'EMDR, on parle juste en dessous.
Réponse C : Vrai. Le traitement de 1ère intention dans le TSPT est la psychothérapie de type EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing)
Qu'est ce que l'EMDR ? Pr Ferreri nous explique simplement dans cette courte video :
- Comment a été inventé par intuition l'EMDR ?
- Quel est le principe de l'EMDR ?
https://www.videoask.com/fnfw0g323Le lendemain, vous voyez une patiente âgée de 21 ans. Mlle Taro vous rapporte que depuis plusieurs jours elle fait des cauchemars et ne dort pas bien la nuit. Elle vous rapporte avoir visionnée une "exécution" par accident sur YouTube.
Depuis elle est très choquée et ne dort plus bien les nuits.
SELON VOUS, PEUT ON PARLER DE TROUBLE DE STRESS AIGU ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
Un des pièges de l'ESA ou de l'ESPT est le sur-diagnostic. Il faut vraiment avoir eu une expérience directe, présentielle, avec la mort de façon brutale : AVP, Attentats, Explosions, viols...
La médiation d'un écran ne relève pas du traumatisme pouvant faire retenir l'ESTP ! Il faut donc bien garder en tête les critères du traumatisme pouvant faire déclencher un ESA ou un ESPT :
On termine ce cas clinique par une dernière video du Pr Florian Ferreri. Vous avez sans doute déjà constaté que certain(e)s patient(es) qui furent victimes de violences conjugales se séparent de leur conjoint(e) puis se remettent avec le même type ou profil d'individu violent et re subissent celles ci ? 🧐
Voici une video de 3 min pour vous expliquer ce qui explique cela du point de vue neurobiologique :
Et voilà, c'est tout pour ce cas clinique sur le stress post traumatique.
Retenez bien : pas de benzo ! 😉
A la semaine prochaine 🤘
Laissez-nous un petit témoignage écrit ou video : qu'appréciez vous le plus dans nos formations ? ! 😉
Messages clés à retenir
La CAT "One page One Reco" :
