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Cas clinique de la semaine 05 - Céphalées de l'adulte
Madame C, 41 ans, vous consulte pour la deuxième fois en tant que nouveau médecin référent.
"Docteur, j'ai souvent eu mal à la tête, on m'a dit que c'était des migraines, mais depuis deux jours les douleurs deviennent super fortes, même l'Efferalgan codéiné ne fait plus effet. Tenez, hier j'ai demandé à quitter le travail plus tôt tellement je ne tenais plus, j'avais trop mal !"
Mme C. a déjà consulté d'autres médecins pour ses céphalées. Elle a notamment consulté dans une télécabine en pharmacie il y a 2 semaines à la sortie de son travail. Le collègue qui a réalisé la consultation lui a renouvelé son ordonnance d'Efferalgan codéiné. Mme C. avait le sentiment qu'on ne la prenait pas au sérieux.
Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical. Elle est mariée, a deux enfants. Elle est responsable ressources humaines dans une entreprises de 150 salariés. "On parle de restructuration en ce moment dans la boîte" dit-elle. Mme C. est fumeuse d'environ 10 cigarettes par jour. Elle boit 5 cafés le matin, elle boit de l'alcool occasionnellement en soirée avec ses ami(es).
Parmi ces questions à l'interrogatoire, dans cette situation clinique, la(les)quelle(s) vous semblent utiles ?
- Les nouvelles douleurs apparaissent-elles de manière brutales et d'emblée maximales ?
- Avez-vous eu un choc ou un coup sur la tête récemment ?
- Est-ce que vos maux de tête ressemblent aux crises précédentes ?
- Pouvez-vous localiser la douleur ?
Les réponses A,C et D sont justes.
Réponse A = Une céphalée d'emblée maximale est ce qu'on appelle le "coup de tonnerre dans un ciel serein" => il constitue une urgence et doit faire appeler le SAMU pour prise en charge hospitalière en urgence. Les patients décrivent une douleur atroce à 10/10 et souvent disent "C'est comme si j'avais pris un énorme coup dans la tête".
Réponse B : Vu le contexte, cette question est peu utile, mais tout de même c'est l'occasion de répéter que la notion de traumatisme chez le sujet âgé et/ou sous anticoagulant ou alcoolique doit nous faire penser à l'hématome sous dural chronique même en cas de trauma minime.
Réponse C : C'est une bonne question à poser chez le patient déjà céphalalgique, le changement des caractéristiques habituelles de la céphalée doit faire évoquer une céphalée secondaire.
Réponse D : Localiser une céphalée peut nous aider dans le diagnostic étiologique. On pense par exemple aux céphalées d'origine ORL qui touchent le front en barre, ou qui irradient dans les dents. Ces céphalées ORL sont classiquement associées à des signes de dysfonctionnement nasal (rhinorrhée, obstruction, anosmie, épistaxis) et augmentent tête penchée en avant et au fur et à mesure de la journée (recrudescence vespérale). Voici un tableau indiquant les localisations des céphalées les plus fréquentes :
Voici comment j'aurais répondu au QCM :
Mes commentaires de neurologue 💎 :
Lors d'une première consultation pour céphalées, notre rôle de médecin tout particulièrement en 1er recours est, je pense, d'identifier les drapeaux rouges orientant vers une cause secondaire à cette céphalée. On sépare en effet les céphalées en 2 groupes :
- Céphalées primaires => causes bénignes >95% des cas => pas d'examen complémentaire
- Céphalées secondaires => causes potentiellement graves et/ou urgentes => adressage en urgence au CH ou imagerie selon les cas.
Les céphalées primaires sont les céphalées de Tension, les Migraines et les Clusters. "TMC" (Moyen mnémotechnique : pensez à la chaîne de télévision : TéléMonteCarlo) 😉
Pour vous représenter votre consultation de patients céphalalgiques, imaginez un océan de céphalées bénignes et des petits îlots de céphalées secondaires potentiellement graves et/ou urgentes. Les drapeaux rouges sont les balises vous annonçant les îlots de céphalées secondaires...
👉 Comment REPERER ces îlots ? A l'aide donc, des drapeaux rouges que voici :
Les drapeaux rouges sont ceux décrits par l'acronyme anglo-saxon "SNNOOP10" :
Cet acronyme "SNNOOP10" a fait l'objet d'une publication d'évaluation récente et constitue l'outil le plus efficace pour repérer les céphalées secondaires. Pour lire cet article (si vous le souhaitez, ce n'est pas indispensable pour la suite du cas clinique), cliquez sur l'image ci dessous :
Retrouvez moi dans cette vidéo 👉
Mon astuce de neurologue 💎 :
Le patient céphalalgique va vous prendre du temps en consultation (30 minutes). Bien que la très grande majorité des céphalées soient primaires-bénignes, les patients sont quasiment tous très inquiets à l'idée d'avoir une tumeur au cerveau lors d'une consultation pour 1ère crise. Il faut le savoir, et ils peuvent quitter votre consultation insatisfaits si cette crainte spécifique n'est pas évoquée. Parlez en à votre patient, expliquez pourquoi vous ne demandez pas d'imagerie ni d'avis spécialisé ... cela participera grandement à sa prise en charge. En effet en disant, explicitement, que vous ne retenez pas cette hypothèse, vous contribuerez à le rassurer.
La pression des patients et de la société en général qui accordent plus d'importance aux technologies modernes qu'à une évaluation clinique pertinente est regrettable, à un coût financier important et engendre souvent une prise en charge iatrogène. Dans les pays anglo-saxons, ce phénomène est appelé VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology). Au delà de l'acronyme amusant, ne sous estimons pas l'impact que peut avoir la découverte d'un incidentalome asymptomatique pour les patients...
La patiente vous indique, suite à vos questions, qu'il s'agit de douleurs d'apparition progressive, qu'il s'agit de douleurs différentes des précédentes car avant "elles étaient plutôt sur le côté de la tête et maintenant elles semblent plutôt toucher les tempes des deux cotés ainsi que le front et la nuque parfois". Elle n'a pas le souvenir d'avoir reçu un coup ou d'être tombée récemment sur la tête.
Votre examen clinique retrouve une PAS à 135/78, pas de fièvre. L'examen neurologique retrouve une sensibilité à la palpation de la région temporale droite. Il n'y a pas de syndrome méningé. L'otoscopie est normale. Il n'y a pas de nystagmus, la patiente n'a jamais présenté de vertiges, les paires crâniennes sont sans particularité. La palpation de la région temporale gauche déclenche une vive douleur chez la patiente.
Quels examens complémentaires demandez-vous ?
- Scanner cérébral sans urgence
- IRM cérébrale sans urgence
- NFS, VS, CRP
- Aucune réponse exacte
La réponse bonne est D.
Réponse A et B : La patiente ne présente aucun drapeaux rouge, pour mémoire les voici :
Il n'y a donc pas d'indication à un examen d'imagerie chez elle.
Réponse C : La douleur temporale peut faire évoquer une maladie de Horton, cependant le terrain n'est pas en faveur. Le "Horton" touche le sujet âgé d'au moins 50 ans (Mme C. a 41 ans) et doit être évoqué devant : une céphalée souvent généralisée, à caractère pulsatile ou à type de brûlure. L'artère temporale est palpable et douloureuse dans 1/4 des cas. Il existe parfois des signes rhumatologiques : polymyalgies ou arthralgies, des signes visuels : une amaurose ou diplopie et/ou une claudication de la mâchoire. Dans ce cas, faire une VS en urgence et traiter d'emblée par prednisone 1mg/Kg p.o. sans attendre les résultats de la biopsie (risque de cécité).
La HAS a publié une synthèse sur la maladie de Horton qu'on doit appeler dorénavant Artérite à Cellules Géantes (ACG). Voici les points clefs à retenir et un algorithme décisionnel avec le lien de la synthèse à télécharger si vous le souhaitez 👉
Cliquez sur l'icône ci-dessous pour télécharger la synthèse HAS sur le "Horton" :
Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous en premier lieu à ce stade de la consultation parmi les choix suivants ?
- Migraines sans aura
- Céphalées de tension
- Glaucome aigu droit
- Névralgie essentielle du trijumeau à droite
La réponse la plus pertinente est B.
Réponse A : La patiente ne présente pas de critères cliniques comme décrits par l'International Headache Society (IHS) en faveur de migraine. Pour aller faire un tour sur leur site, cliquez-ici.
Réponse C : Le glaucome aigu à angle fermé ne donne pas ce type de céphalées et s'accompagne d'anomalie visuelle. L'occasion tout de même ici de ne pas oublier de penser aux causes ophtalmologiques dans les céphalées... Si on veut résumer le GAFA en une slide 👇
Dr Tréchot Fanny, ophtalmologue vous résume en une vidéo d'1 minute ce qu'il faut retenir du glaucome aigu à angle fermé en soins de 1er recours 👇
Réponse D : La névralgie essentielle du trijumeau se caractérise par une douleur unilatérale, souvent localisée dans le territoire du V2, le début est fulgurante, dure quelques secondes à quelques minutes et peut se répéter jusqu'à 100x/j. Les critères diagnostiques sont les suivants :
Extrait de notre fiche de synthèse que vous aurez en fin de cas clinique
Réponse B : Il s'agit donc de l'hypothèse diagnostique la plus probable parmi celles proposées. La céphalée de tension est la plus fréquente des céphalées et la seconde pathologie la plus fréquente dans le monde. 83% des patients ayant une migraine ont aussi une céphalée de tension. Le pic de prévalence est la 4ème décade comme pour Mme C. Le diagnostic est clinique et repose sur 1) l'élimination des causes secondaires (drapeaux rouges) face à une céphalée 2) douleur bilatérale, d'intensité modérée ne modifiant pas ou peu l'activité des patients (≠ migraines) , non pulsatile, à type de pression en casque ou bandeau, avec très peu de symptômes associés.
👉 La question principale dans les céphalées de tension à la phase diagnostique est de différentier la céphalée de tension non chronique et chronique.
Je vous résume tout cela dans cette video 👉
Mon astuce de Neurologue 💎 :
Dans les migraines et les céphalées de tension, ne nous contentons pas du diagnostic +, il faut également évaluer le retentissement des céphalées dans la vie de nos patients.
Pour cela vous trouverez 4 outils utiles ci-dessous, cliquez dessus et vous découvrirez notre outil de calculateur de score automatique disponible sur guideline.care et très utile durant vos consultations.
- Le calendrier patient des céphalées
- Le score MIDAS
- Le score HIT-6
- L'échelle de dépression d'Hamilton (n'oubliez pas, utiliser l'échelle d'Hamilton donne droit en MG à une cotation spécifique : ALQP003 = 69.12€...)
Plus de 30 scores médicaux sont déjà disponibles et de nouveaux scores sont intégrés chaque semaine.
Vous envisagez de proposer un traitement mais vous vous apercevez que vous n'avez pas demandé la fréquence des céphalées de la patiente. La patiente vous répond qu'actuellement : "elle a mal quasiment tous les jours et ce depuis 4 mois".
Parmi ces propositions, quel(s) traitement(s) proposez-vous ?
- Mesures hygiéno-diététiques : réduction du café, exercices de relaxation, massages décontracturants des zones douloureuses.
- Efferalgan codéiné® 2cp 3 fois par jour pendant 1 mois puis consultation de contrôle pour évaluer l'efficacité
- Arrêt de l'Efferalgan codéiné® remplacé par Ibuprofène (Advil®) 200 mg toutes les 8h en limitant la prise à 2 ou 3 jours par semaine
- Amitriptyline (Laroxyl®) 5 gouttes(1 goutte=1mg) le soir en augmentant de 5 gouttes tous les 5 jours jusqu'à 25 gouttes puis consultation de contrôle dans un mois
Les bonnes réponses sont A,C D.
Il s'agit ici d'une céphalée de tension que présente Mme C. L'idée ici est d'identifier le fait qu'il s'agit d'une céphalée de tension chronique car au delà de 15j/mois pendant plus de 3 mois, le critère de chronicité doit être retenu ! Ce critère des "15j/mois et depuis au moins 3 mois" définit ce qu'on appelle l'entité plus large des CCQ : Céphalées Chroniques Quotidiennes.
🚨 🚨 Attention toutefois Mme C semble présenter de façon associée un abus de médicaments via l'usage quasi quotidien d'effaralgan codéiné ... Il y a donc sans doute de manière intriquée à ses céphalées de tension, une composante dite de "céphalée par abus médicamenteux" 👉 "Medication Overuse Headache = MOH" des anglo-saxons. L'usage d'efferalgan codéiné pose problème chez la patiente car il peut être responsable en soit d'un auto-entretien des céphalées.
Réponse A : Les mesures hygiéno-diététiques : réduction du café, exercices de relaxation, massages décontracturants des zones douloureuses sont tout à fait indiquées dans la céphalée de tension. Les traitements non médicamenteux sont en 1ère ligne dans le traitement de fond des céphalées de tension. Les mesures hygiéno-diététiques ont pour but de contrôler les facteurs de risques qui peuvent constitués des éléments déclenchants les douleurs.
Les facteurs de risque des céphalées de tension sont :
- Le plus fréquent : le stress (mental et physique)
- Le changement de rythme du sommeil
- Sauter les repas
- Certains aliments : café, alcool, chocolat
- La déshydratation
- Les facteurs environnementaux : l'éblouissement du soleil, les odeurs, la fumée, le bruit et la lumière
- Mauvaise posture
- Modifications hormonales oestro-progestatives
- Certains médicaments : ISRS, certains antihypertenseurs
- L'abus de traitement antalgique +++ C'est le Medication Overuse Headache "MOH".
Chez Mme C. on retrouve le stress (restructuration dans son entreprise) et l'abus d'efferalgan codéiné.
Réponse B : La poursuite de l'efferalgan codéiné est contre-indiquée chez la patiente dans cette CCQ (Céphalée Chronique Quotidienne). L'usage des médicaments antalgiques plus de 2 jours par semaine est la limite au delà de laquelle le risque d'abus médicamenteux est présent.
Réponse C : Oui, l'arrêt de l'Efferalgan codéiné® remplacé par Ibuprofène (Advil®) 200 mg toutes les 8h en limitant la prise à 2 ou 3 jours par semaine est une solution adaptée.
- La prise limitée à 2 ou 3x/sem permet de lutter contre l'abus médicamenteux (MOH), il faut bien expliquer cela aux malades car il s'agit d'un domaine où l'automédication est très fréquente.
- La céphalée de tension se traite par paracétamol ou AINS en cas de crise en 1ère intention si ce traitement ne suffit pas, il faut axer la prise en charge sur la partie NON MEDICAMENTEUSE et surtout ne pas passer au palier II ou III.
- La prise d'efferalgan codéiné entraîne une dépendance aux opiacés lorsqu'elle est prolongée.
Réponse D : la prise d'amitriptyline (Laroxyl®) 5 gouttes(1 goutte=1mg) le soir en augmentant de 5 gouttes tous les 5 jours jusqu'à 25 gouttes puis consultation de contrôle dans un mois est indiquée en 1ère ligne dans le traitement médicamenteux de la céphalée de tension chronique.
👉 Au lieu de monter les antalgiques d'un palier I à un palier II, retenons qu'il faut plutôt axer la prise en charge sur sa composante non médicamenteuse d'une part et sur l'emploi d'antidépresseurs tricycliques d'autre part.
Retrouvez moi dans cette vidéo, où je développe le traitement des céphalées de tension 👉
A propos des céphalées par abus de médicaments :
Les céphalées par abus de médicaments ont un risque de survenue au delà de 2 jours de prises par semaine d'antalgiques contre les crises. Les antalgiques en vente libre sont deux fois plus utilisés que ceux nécessitant une prescription médicale Méfions-nous, les céphalées primaires : c'est le monde de l'automédication ! Il faut donc rechercher activement tous les traitements pris par les patients, pas uniquement ceux que vous avez prescrits !
Tous les traitements de crise peuvent être en cause, les plus fréquemment incriminés dans les abus sont : paracétamol + caféine, codéine et triptans. Les premiers sont souvent utilisés dans des spécialités les associant. Lorsqu'un sevrage pas abus médicamenteux est indiqué, il existe des critères d'hospitalisation à connaître :
- Abus multiples
- Abus associés de psychotropes
- Co-morbidité psychiatrique sévère
- Environnement socio-familial défavorable.
Les manifestations de sevrage sont généralement en miroir des effets thérapeutiques des médicaments pris par abus. Chez Mme C, on peut donc craindre des migraines-céphalées, une anxiété et des diarrhées : effet en miroir des sédatifs codéinés.
Retrouvez moi dans cette vidéo, où je développe la prise en charge des céphalées par abus médicamenteux 👉 :
Vous revoyez la patiente un mois après comme prévu. Les douleurs sont encore présentes mais moins intenses et avec une fréquence qui semble diminuer sensiblement. Elle vous remercie car elle pense que les traitements instaurés ont été efficaces. Elle a vu qu'elle pouvait tenir un calendrier des douleurs, vous le montre et vous notez effectivement une réduction des douleurs depuis 15 jours.
Elle a lu également plusieurs choses sur internet à propos des traitements possibles et souhaite vous demandez conseil.
Elle a lu que la baume du tigre était efficace sur les céphalées de tension, une amie lui a aussi parlé de l'acupuncture. On lui a dit également "que c'était pas étonnant qu'elle ait des céphalées de tension car elle est migraineuse" On lui a dit aussi d'allez voir une psychologue, mais elle vous dit "je suis pas folle quand même mes douleurs existent bien !".
Parmi ces affirmations la(les)quelle(s) sont vraies ?
- L'acupuncture n'a démontré aucune une efficacité en traitement d'appoint dans les céphalées de tension
- Les migraines sont souvent associées aux céphalées de tension
- Le baume du tigre peut être utilisé en appoint en application sur le front par exemple
- La psychothérapie cognitivo-comportementale n'est pas indiquée dans les céphalées de tension
Les réponses justes sont B et C.
Réponse A : L'acupuncture a démontré une baisse de la fréquence des symptômes (NNT = 3 pour avoir au moins 50% de réduction de la fréquence des crises de céphalées de tension). Pour ceux qui veulent lire la référence bibliographique en rapport, il suffit de cliquer ici 👉 Acupuncture for the prevention of tension-type headache Linde K. and al. (lecture non indispensable pour valider le DPC)
Réponse B : Oui, les migraines sont souvent associées aux céphalées de tension : 83% des patients souffrant de migraines ont aussi des céphalée de tension.
Réponse C : Oui, le baume du tigre peut être utilisé en appoint en application sur le front ! Il s'agit d'un traitement d'appoint possible des céphalées de tension. Encore une fois, privilégions les prises en charge non médicamenteuses sans tomber non plus dans la "patamédecine". Chez guideline.care, nous avons une priorité : vous servir l'essentiel de la médecine sans pub de labo pharma en étant 100% EBM et bien, il se trouve ... que le baume du tigre a fait l'objet lui aussi d'une évaluation scientifique. On se rapproche sans doute de l'effet placebo mais si cela peut éviter aux patients de tomber dans l'abus d'opiacés... why not ! La publication est disponible ici 👉 Complementary and alternative approaches to the treatment of tension-type headache Sun-Edelstein C. (lecture non indispensable pour valider le DPC)
Réponse D : La psychothérapie cognitivo-comportementale est tout à fait indiquée dans les céphalées de tension, elle peut être envisagée en association aux antidépresseurs tricycliques (amitriptyline)
Un point de statistique médicale 💎 : qu'est ce que le NNT ?
Le Number Needed to Treat (NNT) est utilisé pour évaluer l'efficacité d'un traitement ou d'une intervention médicale. Il indique le nombre de patients qu'il faut traiter pour qu'un seul patient bénéficie du traitement. Le NNT est calculé en divisant le nombre total de patients dans le groupe "traitement testé" par le nombre de patients qui ont bénéficié du traitement par rapport au groupe de "contrôle". Par exemple, si 100 patients ont été traités avec un nouveau médicament et 10 patients ont montré une amélioration significative par rapport à un groupe de contrôle de 100 patients, le NNT serait de 10 (c'est-à-dire qu'il faut traiter 10 patients pour qu'un patient bénéficie du traitement). Un faible NNT indique donc qu'un traitement est plus efficace, tandis qu'un NNT élevé peut indiquer que le traitement n'est pas très efficace.
Un point sur la migraine (l'autre grande cause fréquente de céphalée primaire), je vous résume ce qu'il faut retenir dans le traitement des migraines (crise, traitements de fond et nouveaux traitements anti-CGRP) dans cette video 👉
Messages clés à retenir
LES 10 POINTS CLEFS :
1) Dichotomiser les céphalées en 2 parties : les céphalées primaires (Tension-Migraine-Cluster = bénignes = très vaste majorité des cas) et les céphalées secondaires (=potentiellement graves nécessitant imagerie ou avis en urgence).
2) La pluspart des céphalées sont bénignes, rassurez les patients explicitement car ils croient souvent avoir une tumeur au cerveau, le fait d'expliquer que les critères sont en faveur d'une céphalée bénigne rassure les patients et vous permet efficacement de résister à la pression croissante des avis spés et/ou des imageries.
3) Utilisons l'acronyme "SNNOOP10" pour repérer les céphalées secondaires (drapeaux rouges).
4) Le traitement de la céphalée de tension non chronique consiste en paracétamol ou AINS + mesures hygiéno-diététiques + kinésithérapie cervicale si besoin.
5) Au delà de 15j/mois pendant au moins 3 mois, on parle de Céphalée Chronique Quotidienne (CCQ) ce qui peut inclure le cas des céphalées de tension chronique ou des migraines chroniques.
6) Forme chronique de céphalées = évaluer le retentissement dans la vie quotidienne avec le calendrier des céphalées, le score HIT (impact des céphalées) et le score MIDAS (impact des migraines spécifiquement).
7) Au delà de 2 jours par semaine de prise de médicaments anti-crise (codéine, AINS, triptans), il existe un risque de céphalées par abus médicamenteux.
8) Evitez l'emploi d'antalgiques de palier II ou III dans les céphalées.
9) Le traitement de référence des céphalées par abus de traitements médicamenteux est le l'amitriptyline (Laroxyl®).
10) Les anti-CGRP représentent une grande avancée thérapeutique de part leur efficacité dans la prise en charge des patients souffrant de migraines résistantes à au moins deux traitements de fond bien conduits.
LES FICHES DE RECO SYNTHETISEES :
Les céphalées en MG :
Les migraines en MG :
Névralgie du trijumeau en MG :
Algie vasculaire de la face (Cluster headache)
Maladie de Horton en MG (Artérite granulomateuse à cellules géantes)
LES MODELES D'ORDONNANCES TYPES 💎💎💎 :
Tous nos modèles d'ordonnance type sont disponibles sur guideline.care juste à côté de chaque fiche de recommandation :
LIEN VERS LA SOCIETE FRANCAISE SAVANTE DE REFERENCE : Société française des céphalées cliquez-ici
LIEN VERS LA SOCIETE SAVANTE INTERNATIONALE DE RÉFÉRENCE : The International Headache Society cliquez-ici
"Le savoir ne vaut que s'il est partagé ,si ce concept des cas clinique svous plait parlez en à vos amis !" 🙂
Voilà le cas clinique céphalées en MG est terminé. A bientôt sur guideline.care 🙂
