Cas clinique de la semaine 23 - Douleur abdominale aiguë de l'enfant en médecine générale

Cas clinique de la semaine 23 - Douleur abdominale aiguë de l'enfant

Vous travaillez dans un cabinet sur la côte atlantique avec une associée et, durant les vacances scolaires, recevez souvent des patients inconnus du cabinet. Ce lundi matin, vous recevez Eliott, 5 ans, accompagné de sa maman. Cette dernière le porte dans ses bras et il n’en bouge pas tandis qu’elle s’assied devant vous. Il vous apparait plutôt pâle et geignard mais il vous est difficile d’être plus précis car il a enfoui son visage contre sa mère. Après s’être excusée d’avoir oublié le carnet de santé de son fils en Alsace, cette dernière vous explique le contexte :

« Nous sommes arrivés samedi et Elliott a commencé à se plaindre du ventre hier. Je ne crois pas qu’il ait eu de la fièvre. Il faut dire qu’il est souvent malade… Enfin ça va mieux depuis qu’il a été opéré des végétations. Il a tendance à être constipé quand nous ne sommes pas à la maison mais il est allé à la selle samedi matin avant de partir, donc je ne suis pas inquiète de ce point de vue. Son grand frère Arthur qui a 7 ans a eu une gastro entérite avant notre départ. J’ai pensé qu’Eliott pouvait l’avoir attrapée mais il n’a pas du tout de diarrhée. 

Je suis inquiète parce qu’il ne mange pas et refuse quasi systématiquement de boire car ça lui donne envie de vomir. Il est cloué au lit depuis 24 heures. »

QUE FAITES-VOUS INITIALEMENT ?

• Vous procédez à un interrogatoire exhaustif, le temps que l’enfant se détende afin que l’examen physique soit ensuite plus contributif.
• Vous évaluez puis tentez de soulager la douleur.
• Vous recherchez des signes de gravité/un abdomen aigu impliquant une prise en charge urgente.
• Vous prenez la température pour savoir si la douleur abdominale est fébrile.

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. Compléter l’anamnèse est la dernière étape, associée à un examen physique complet afin d’orienter la démarche diagnostique.  

Réponse B :  Faux. Le traitement de la douleur doit être précoce mais arrivera dans un second temps. Le mode d’administration du traitement anti-douleur dépendra aussi de l’existence ou non de critère de gravité. 

Réponse C : Vrai. La priorité devant une douleur abdominale aiguë est de définir le plus tôt possible si la prise en charge relève de l’urgence et, le cas échéant, d’orienter dans les meilleurs délais le patient dans une structure adaptée. Concernant Eliott, certains des éléments du récit peuvent faire évoquer une déshydratation : Elliott ne s’hydrate pas ou peu depuis 48h et il est pâle. Sa mère le porte, ce qui pourrait être signe d’une AEG, voire de troubles de conscience débutants (obnubilation). 

Réponse D : Vrai. L’objectivation ou non d’une fièvre permettra d’orienter la démarche diagnostique ainsi que le traitement de la douleur (on pourra aussi faire coup double en choisissant une molécule antalgique et antipyrétique). Sa mesure doit intervenir précocement d’autant que sa réalisation est plutôt « facile ». 

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Mon astuce de pédiatre 💎 :

La palpation du ventre est un élément clinique à recueillir dès que possible. Mais il faudra parfois choisir de différer ou répéter cette séquence pour que l’examen soit contributif. Une palpation douloureuse ou simplement l’appréhension de celle-ci le soit peut nécessiter l’administration d’un traitement antalgique au préalable !

Dr Jérôme Kieffer, Pédiatre 

Voici une fiche Guideline pour ne rien oublier pdt votre cs : 

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Vous retrouvez à l’examen : 

- Hémodynamique parfaite pour l’âge, pas d’allongement du TRC, teint pâle, yeux légèrement cernés, pas de pli cutané. T° = 37,4°C

- Score de Glasgow impossible à réaliser dans l’immédiat en absence de réponse verbale ou motrice (Eliott ne répond pas à la demande) mais l’ouverture de ses yeux est spontanée (il vient de vous regarder pour la 1ère fois)

- Abdomen difficilement examinable et paraissant très sensible dans ses cadrans droits. Eliott crie dès que vous le touchez et fait la grimace. Pas de stigmate d’un traumatisme abdominale récent ou de cicatrice opératoire.

- Orifices herniaires libres, testicules en place. 

Vous vous apprêtez à évaluer et traiter la douleur car Eliott parait souffrir et vous peinez à vous faire une idée sur son ventre. 

AVEC QUEL OUTIL DECIDEZ-VOUS D'EVALUER LA DOULEUR D'ELIOTT ? 

• Echelle numérique
• EVENDOL
• EVA
• Echelle des Visages FPS-R

La bonne réponse est B. 

Réponse A : Faux. L’échelle numérique est une méthode d’auto-évaluation validée à partir de 8 ans

Réponse B : Vrai. EVENDOL est une échelle d’hétéro évaluation qui ne nécessite pas la participation active de l’enfant. Elle est validée de la naissance à 7 ans, aux urgences, en pédiatrie médicale, en postopératoire ou pour le transport. Elle a l’avantage de permettre l’évaluation d’une douleur aiguë mais également d’une douleur installée et d’une douleur prolongée et permet également de discerner 2 temps douloureux en associant 2 scores (repos et mobilisation). Elle nécessite un temps d’observation du comportement de l’enfant dans un climat de confiance.

Réponse C : Faux. L’EVA est une méthode d’auto-évaluation validée à partir de 6 ans

Réponse D : Faux. L’échelle d’autoévaluation de visages FPS-R (Faces Pain Scale Revised) est parfois possible entre 4 et 6 ans. Cependant, elle nécessite que l’enfant comprenne les consignes et qu’il ait envie de participer. Ce n’est pas le cas d’Eliott.

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Mon astuce de pédiatre 💎 :

Les échelle d’hétéroévaluation sont utilisables dès la petite enfance avant que l’enfant soit capable de s’auto évaluer. Elles sont incontournables entre 4 et 6 ans mais c’est un âge où l’on peut aussi tenter l’autoévaluation si la maturité/disponibilité de l’enfant le permet. 

Toutes les informations nécessaires à la réalisation de l’EVENDOL sont disponibles sur ce lien : cliquez-ici 😉

Echelle EVENDOL à imprimer : 

Comment choisir une échelle d'évaluation de la douleur chez l'enfant ? Téléchargez ce guide simple et pratique en cliquant ici👇👇👇

Dr Kieffer nous résume cela dans cette courte video 👉

Vous souhaitez lire la référence en la matière voici le guide de l'essentiel à savoir sur la gestion de la douleur de l'enfant 👇

Cliquez ici pour télécharger ce guide

Après 5 minutes d’observation attentive, vous évaluez la douleur au repos d’Eliott à 8 (modérée). C’est alors que sa maman sort son smartphone de sa poche (sans vous demandez votre avis !) pour lui montrer son extrait préféré de la pat patrouille. A votre grande surprise, le visionnage de cet extrait le détourne rapidement de sa douleur et fait fondre son score EVENDOL comme neige au soleil.

En moins de temps qu’il n’en faut pour dire « Pat’ Patrouille, les rois de la débrouille, » le langage corporel d’Eliott change et l’Evendol tombe à 2.

Vous décidez de faire d’une pierre deux coups ; vous allez maintenant évaluer douleur à la mobilisation avec l’échelle EVENDOL. 

L’examen est contributif et retrouve une sensibilité en péri ombilical droit, sans défense avec un score EVENDOL à 6 en « mobilisation » (toujours sous perfusion continue de pat patrouille). Les bruits hydro-aériques deviennent audibles. Eliott apparait beaucoup plus détendu qu’à son arrivée, et se dirige maintenant spontanément vers la table pour dessiner après que sa mère eut rangé son téléphone. Il se saisit même du verre d’eau que vous aviez posé sur le bureau et le boit d’une traite.

L'URGENCE IMMÉDIATE EST ÉCARTÉE. QUE POUVEZ-VOUS AFFIRMER À L'ISSU DE CETTE ÉVALUATATION CLINIQUE ?

• L’absence de fièvre et de signe clinique de sepsis permet d’éliminer une cause infectieuse.
• Le patient a très probablement une gastro entérite sans critère de gravité et peut repartir immédiatement sans investigation. supplémentaire avec un traitement symptomatique et des consignes de surveillance
• Un complément d’examen clinique est nécessaire.
• Des examens paracliniques sont nécessaires.

La bonne réponse est C.

Réponse A : Faux. L’absence de fièvre n’écarte pas une étiologie infectieuse. Les signes cliniques peuvent être frustres notamment en cas d’infection digestive. Le diagnostic d’appendicite qui est réputé difficile bien que ce soit la plus « fréquente » des affections chirurgicales chez l’enfant en est un bon exemple. Sa présentation clinique varie avec l’âge mais est également très polymorphe à un âge donné (La fièvre est le signe clinique le plus informatif en cas d’appendicite mais sa sensibilité est seulement de 75% pour une spécificité de 78%).

Réponse B : Faux. Le diagnostic de gastro-entérite apparait comme probable à ce stable mais il est encore trop tôt pour se prononcer. En effet, le tableau clinique n’est pas parfaitement typique (pas de diarrhée) et c’est un diagnostic d’élimination à évoquer quand toutes les autres étiologies organiques accessibles à une prise en charge spécifique sont écartées. 

Réponse C : Vrai. L’examen clinique s’est limité pour l’instant à l’essentiel : éliminer un abdomen aigu mais vous n’avez pas encore orienté votre examen clinique sur la recherche de l’étiologie.

Réponse D : Faux. Aucun examen paraclinique n’est à envisager avant d’avoir terminé l’évaluation clinique.

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Mon astuce de pédiatre 💎 :

Gardez à l’esprit que la majorité des douleurs abdominales exprimé par l’enfant ont une origine extra-abdominale. 

Il convient donc de compléter l’examen clinique avec au minimum :

- Examen de la sphère ORL  Recherche d’un foyer infectieux/adénopathies - Auscultation pulmonaire  Recherche d’une pneumopathie basale

- Bandelette urinaire  Recherche d’une infection urinaire 

- Reprendre l’interrogatoire, observation de l’enfant  Facteurs de stress, signes d’anxiété

Le reste de l’examen clinique ne retrouve rien de particulier, notamment : pas de foyer pulmonaire basal, pas de SFU, seulement quelques adénopathies jugulo-carotidiennes

L’examen clinique est rassurant. Les étiologies les plus probables sont bénignes que ce soit une virose digestive (contage avec le grand frère), une adénolymphite mésentérique (infection ORL en cours de résolution), sans que l’on puisse exclure formellement une forme frustre d’appendicite qui apparait cependant moins probable (spécificité de la fièvre de 78%) Enfin l’enfant s’est hydraté spontanément pendant la consultation. L’impossibilité de boire aurait pu être un frein à sa sortie. 

Rassurer parent et enfant, prescrire un traitement symptomatique simple et donner des consignes de surveillance constitue à ce stade l’attitude la plus adaptée.

Il ne faut pas oublier de prévenir Eliott et sa maman qu’en cas de persistance ou de récidive des douleurs au-delà de 48h ou douleur non soulagée par l’antalgique prescrit, il sera nécessaire de revoir Eliott pour refaire le point.

Compte tenu des circonstances initiales, vous n’aviez pas encore pu discuter avec Elliott mais, maintenant qu’il semble vous faire confiance, vous en profitez.

Elliott est maintenant intarissable : sa maitresse s’appelle Camille mais en ce moment elle a une remplaçante qui est moins gentille, il aime la peinture, les jeux en salle de motricité et la cour de récré mais il n’aime pas l’école quand il est obligé d’y aller. 

Cette dernière phrase vous interpelle tandis que vous tendez l’ordonnance du traitement 

symptomatique à la maman et lui expliquez les consignes de surveillance ; Elliot semblait apprécier l’école mais a achevé son discours avec cette notion de contrainte. Alors que sa mère vient de vous serrer la main et qu’ils s’approchent de la sortie, vous demandez à Eliott plus d’informations. Il ne se fait pas prier : « J’ai souvent mal à mon ventre depuis que j’ai plus mal à mon oreille mais maman elle dit quand même que je dois aller à l’école, sauf si j’ai très très mal ! »

Sa mère confirme, légèrement contrariée que son fils la fasse passer pour une tortionnaire.

Eurêka ! Vous mettez aussitôt le pied en travers de la porte et les invitez à se rasseoir deux minutes tout en précisant qu’il n’y a rien de grave ; si votre esquisse de croche patte a fait rire Eliott, elle a visiblement inquiété sa mère.

QU'ALLEZ-VOUS MAINTENANT RECHERCHER A L'INTERROGATOIRE ? 

• Un absentéisme scolaire
• La fréquence et l’ancienneté des douleurs abdominales
• L’existence de troubles du sommeil associés
• Une corrélation entre les douleurs abdominales récurrentes et la prise des repas

Toutes les réponses sont bonnes.

Réponse A : Vrai. L’absentéisme scolaire est une conséquence possible d’une douleur abdominale persistante chez l’enfant (qu’elle soit fonctionnelle ou non).

Réponse B : Vrai. On recherche une douleur abdominale épisodique ou continue qui dure au moins 4 jours par mois pendant au moins 2 mois qui est un des 4 critères de Rome permettant le diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle persistante/récurrente.

Réponse C : Vrai. Les troubles du sommeil peuvent être associés/aggravés par une douleur abdominale récurrente.

Réponse D : Vrai. C’est également un des 4 critères de Rome.

La maman d’Elliott vous confirme que les douleurs ne sont pas associées au repas et qu’elles durent plus de 4 jours par mois depuis plus de 2 mois. Les critères de Rome IV sont donc réunis et vous évoquez un diagnostic de douleur abdominale fonctionnelle. Le retentissement vous parait modéré car il n’y a pas d’impact sur le sommeil et Eliott manque rarement l’école (une fois par mois en moyenne sur l’année passée).

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Mon astuce de pédiatre 💎:

L’intérêt principal d’avoir évoqué ce diagnostic est son pouvoir de réassurance. Le trouble est fréquent (30% des enfants en âge scolaire) et s’améliore la plupart du temps dans les 2 ans qui suivent la première consultation médicale (80% des cas). Rassurer les enfants et les parents sur le diagnostic et le pronostic contribue à traiter les symptômes.

A l’inverse, ne pas évoquer les symptômes par crainte de les favoriser constitue l’écueil principal dans lequel il faut éviter de tomber (vous avez donc bien fait de mettre le pied dans la porte). 

Cette pathologie fréquente et assez mal connue a fait l’objet d’une campagne européenne d’information en 2024, relayée en France par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) avec quelques notions clés à connaitre. De manière générale, comme chez l’adulte, il convient toujours de rechercher une chronicité devant tout symptômes même si cette dernière n’est pas spontanément évoquée par le patient en consultation. 

Vous lui remettez la plaquette correspondante et vous l’invitez à faire le point avec leur médecin traitant sur ce sujet à leur retour de vacances.

Cliquez-ici pour télécharger la plaquette d'information parentale

La mère d’Eliott vous remercie maintenant chaleureusement de ce faux départ, car ça fait maintenant deux ans qu’elle consulte régulièrement pour Eliott et on ne lui avait jamais expliqué les choses comme cela. Comme Eliott a été sage durant la consultation, elle lui promet également qu’il pourrait regarder d’autres épisodes de ses héros canins favoris, le soir même avec son grand frère. 

Que faire en pratique face à une douleur abdominale fonctionnelle récurrente ? Dr Kieffer nous explique cela dans cette courte video : 

Voici la fiche guideline.care sur la douleur abdominale fonctionnelle récurrente de l'enfant : 

Cliquez-ici pour ouvrir la fiche

Vous jugez opportun de faire passer quelques messages clés à la maman sur ce sujet majeur, récent et plutôt mal connu de santé publique.

QUELLES SONT LES AFFIRMATIONS EXACTES PARMI LES SUIVANTES ?

• Un enfant peut être exposé à un écran avant 3 ans si cette pratique est encadrée par le parent.
• Entre 3 et 6 ans, un enfant doit être limité à une durée de visionnage quotidienne de 1h30 maximum.
• Les troubles du sommeil induits par l’exposition aux écrans sont corrélés positivement à la durée d’exposition et/ou à une exposition peu de temps avant l’endormissement.
• En 2019, un enfant de 6-10 ans passait chaque jour en moyenne 1h40 devant un écran.

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. En France un rapport d’expert récent commandé par le président de la République et paru en avril 2024 recommande aux parents d’interdire les écrans avant 3 ans. Il faisait déjà consensus auparavant qu’il fallait proscrire les écrans « passifs » avant 3 ans tel que la télévision. En comparaison la société québécoise est un peu plus souple avec un usage non recommandé avant 2 ans.

Réponse B : Faux. C’était ce qui était recommandé il y a plus de 10 ans par Serge Tisseron, psychiatre pionnier dans ce domaine et créateur du concept 3-6-9-12, et repris par la plupart des sociétés savantes françaises. Les recommandations gouvernementales de Santé publique France de 2016 limitaient l’usage à 1h par jour pour les 2-5 ans, calquées sur les propositions canadiennes. Les nouvelles recommandations du rapport d’expert de 2024 déconseillent maintenant l’usage des écrans jusqu’à l’âge de 6 ans, ou tout du moins qu’il soit « fortement limité, occasionnel, avec des contenus à qualité éducative, et accompagné par un adulte ».

Réponse C : Vrai. C’est un des niveaux de preuve les plus solide dont on dispose actuellement quant à l’impact sur la santé de l’exposition aux écrans. Une exposition avant de dormir (dans l’heure précédent le coucher) et/ou une utilisation supérieure à 2 heures après l’école ou 4 heures en tout dans la journée entraine de façon statistiquement significative un allongement du temps d’endormissement > 60 min et un déficit en sommeil > 2h. Le déficit en sommeil est ensuite corrélé négativement au temps d’exposition (réduction de 35% en moyenne du temps de sommeil avec 2h d’écran, réduction de 52% avec 5h et plus d’écran). 

Réponse D : Faux. C’est malheureusement faux ; une méta-analyse internationale d’études épidémiologiques utilisé dans le rapport du HCSP en 2019 nous apprend qu’il s’agissait du temps quotidien moyen passé par un enfant de 3-6 ans devant un écran (1h40). Concernant les enfants de 6-10 ans, le temps médian passé devant les écrans était de presque 3h (soit beaucoup plus que les recommandations) avec des inégalités importantes en termes de temps d’exposition et de type de contenus proposés selon les catégories sociales étudiées.

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Annexe : Idées fortes reprises par l’AFPA du Rapport enfants/écrans d’avril 2024.

Propositions de la commission.

Promouvoir une progressivité dans l’accès aux écrans, parcours raisonné et accompagné.

• Pas d’écran avant l’âge de 3 ans

• Usage déconseillé avant l’âge de 6 ans. L’usage doit être limité avec des contenus à qualité éducative, accompagné par un adulte.

• Après l’âge de 6 ans exposition modérée et contrôlée trouvant sa juste place parmi des activités qui doivent être diversifiées.

• Pas de téléphone portable avant l’âge de 11 ans, lors de l’entrée en secondaire. A cet âge le téléphone ne doit pas être utilisable pour se connecter à internet.

• Mise à disposition d’un téléphone connecté seulement à partir de l’âge de 13 ans, sans accès aux réseaux sociaux ni aux contenus illégaux.

• A partir de l’âge de 15 ans l’accès aux réseaux sociaux doit être limité à ceux pourvus d’une conception éthique.

S’attaquer avec force aux conceptions addictogènes de certains services numériques qui enferment dans un système.

Ne pas se limiter au seul contrôle parental et établir des solutions technologiques permettant la protection des mineurs contre les contenus illégaux.

Accompagner les enfants et les adolescents au numérique, à l’école comme en dehors. Aide à la parentalité et formation des professionnels en contact avec les jeunes.

Mettre en place une gouvernance avec un observatoire permettant de rassembler des données sur les écrans et la diversité de leurs usages.

Dr Jérome Kieffer nous parle de sa façon d'aborder ce problème en pratique quotidienne : 

Et voilà c'est la fin de ce court cas clinique ! 😉

Si notre format vous plaît, n'hésitez pas à nous le dire dans un petit témoignage pour convaincre vos collègues d'essayer guideline.care : écrit ou video anonyme ou à votre nom. Cliquez-ici pour laisser une petite note témoignage :

Messages clés à retenir

Fiche de synthèse A4 de la douleur abdo en MG :

 

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Les 10 points clefs à retenir :

1. L’objectif principal devant une douleur abdominale aiguë chez un enfant est de préciser l’existence ou non d’un signe de gravité/abdomen aigu qui nécessiterait un transfert en milieu spécialisé dans les meilleurs délais.

2. La prévalence d’une étiologie donnée est très variable selon l’âge de l’enfant. Le mode de présentation l’est également avec parfois même un important polymorphisme à un âge donné.

3. Toujours penser à une cause extra abdominale devant une douleur abdominale chez l’enfant.

4. La plupart des causes à l’origine de douleurs abdominales sont bénignes et ont une évolution spontanément favorable (95%).

5. Bien peser la balance bénéfice/risque avant la réalisation d’un examen complémentaire chez l’enfant.

6. L’âge est le repère principal pour orienter le choix de l’outil d’évaluation de la douleur :

- Avant 4 ans, échelle d’hétéroévaluation

- Après 6 ans, échelle d’auto-évaluation si l’enfant est capable de participer. 

- Entre 4 et 6 ans, choix en fonction des capacités de l’enfant.

7. Peur et douleur sont très souvent intriquées chez le jeune enfant ; un enfant qui n’est pas rassuré/en confiance présentera une hétéroévaluation tronquée.

8. La douleur abdominale fonctionnelle récurrente touche 30% des enfants en âge scolaire, mais elle s’arrange dans 80% des cas dans les 2 ans qui suivent la 1ère consultation médicale. Rassurez sur l’évolution positive.

9. Les dernières recommandations de 2024 sont encore plus restrictives quant à l’exposition des enfants aux écrans : ils sont à proscrire avant 3 ans et à limiter fortement avant 6 ans, avec un contenu éducatif et accompagné d’un adulte.

10. Les conséquences néfastes de l’exposition aux écrans sur le sommeil sont maintenant bien évaluées scientifiquement : une exposition avant de dormir (dans l’heure précédent le coucher) et/ou une utilisation supérieure à 2h après l’école ou 4 heures en tout dans la journée entraine de façon statistiquement significative un allongement du temps d’endormissement > 60 min et un déficit en sommeil > 2h.