Si vous êtes déjà inscrit, tapez juste votre adresse email puis votre mot de passe
Cas clinique de la semaine 36 - Dyspnée de l'enfant
Ce mardi matin en consultation, vous voyez la jeune maman du petit Hector. Elle vient seule sans son enfant gardé par la grand mère.
Mme Julien a accouché il y a environ un mois et vient pour une pharyngite banale. Pas de trismus, TROD négatif => paracétamol et consignes. Au cours de cette consultation, elle vous parle de son enfant Hector (G1P1) né à terme. Hector a donc un mois.
"Docteur, je peux vous demander quelque chose pour le petit ? "
"Je vous en prie, pas de souci, dites moi"
"Il mange bien (Alimentation au biberon exclusivement) mais depuis 2 semaines, il fait un drôle de bruit quand il respire, je peux vous faire écouter le bruit ?"
La maman vous tend son téléphone et vous entendez cela :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) SONT VRAIE(S) ?
- Vous demandez à la maman de revenir rapidement avec l'enfant en consultation pour l'examiner
- Il s'agit d'un cornage
- L'hypothèse principale est celle d'une épiglottite aiguë
- Toute dyspnée de l'enfant est une urgence médicale jusqu'à preuve du contraire
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai, il est difficile d'examiner un enfant par téléphone. La maman vous décrit une dyspnée (Il fait du bruit quand il respire) et même si le fait qu'il fasse cela depuis 2 semaines est plutôt rassurant quant à l'absence d'urgence, il faut voir l'enfant en consultation pour pratiquer un examen clinique complet. Ces situations d'avis par téléphone sont à risque sur le plan médico-légal, nous avons une obligation de moyen. Ici, cela passe par voir l'enfant en consultation.
Réponse B : Faux, le bruit que l'on entend est aigu, polyphonique. Il s'agit plutôt d'un stridor. Le cornage est un bruit grave de corne de brume. Pour s'y retrouver dans les bruits respiratoires de l'enfant :
Réponse C : Faux, pour plusieurs raisons. L'épiglottite est une dyspnée fébrile avec fièvre intense, voix étouffée chez l'enfant de > 6 mois. Toute dyspnée laryngée sans fièvre est possiblement un corps étranger inhalé avec ou sans syndrome de pénétration retrouvé.
Réponse D : Vrai, toute dyspnée laryngée est une urgence chez l'enfant.
Le larynx de l'enfant est particulier :
- Faible diamètre par rapport à l'adulte
- La souplesse des structures molles pharyngées facilitant les bruits respiratoires : stridor
- Un simple rétrécissement d'1 mm du diamètre de la sous glotte de l'enfant réduit son calibre de 50% (contre 15% chez l'adulte).
Je vous résume les points clefs à retenir dans cette courte video 👉
Vous voyez l'enfant dans l'heure.
Hector est bien conscient, apyrétique. Il présente une FR à 40/min. Il n'y a pas de tirage, la coloration des muqueuses est normale. Son auscultation pulmonaire et cardiaque est sans particularité.
Finalement, il présente un bruit respiratoire isolé. Un bruit inspiratoire aigu sans signe de détresse respiratoire.
Vous ne retrouvez pas de syndrome de pénétration à l'interrogatoire. L'enfant prend bien le biberon et la maman note des régurgitations peut être un peu plus fréquentes depuis 5 ou 6 jours.
QUELLES SONT LES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES POSSIBLES À CE STADE ?
- Corps étranger
- Laryngomalacie
- Laryngite aiguë sous glottique
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai. On a dit plus haut qu'une dyspnée laryngée non fébrile est un corps étranger jusqu'à preuve du contraire. Ici la subtilité est qu'on ne peut pas dire qu'il y ait une dyspnée car l'enfant à une FR à 40/min : ce qui est normal. C'est l'occasion de redonner les valeurs normales des constantes selon les âges (à garder dans son aide mémoire).
Même sans dyspnée; un bruit respiratoire inspiratoire doit faire rechercher un corps étranger systématiquement.
Réponse B : Vrai. Les causes de dyspnée de l'enfant sont à appréhender en fonction de l'âge !
Voici un tableau récapitulatif, issu de notre fiche "Stridor du nourrisson" que vous pourrez lire en totalité à la fin de ce cas clinique.
La laryngomalacie était appelée autrefois le stridor congénital essentiel du nourrisson.
La laryngomalacie est un basculement excessif ("malacie : mou") de l'épiglotte bloquant la filière respiratoire au dessus des cordes vocales.
1 = Epiglotte, 2 = Cordes vocales (3 = replis du larynx et 4 = aryténoïdes)
Réponse C : Faux. La laryngite aiguë sous glottique arrive > 6 mois. Il y aurait une bradypnée inspiratoire avec cornage au décours d'une rhinopharyngite banale. C'est un tableau clinique assez typique.
Réponse D : Faux.
Quels sont les signes de gravité d'une dyspnée haute chez l'enfant et pourquoi la SaO2 ne sert à rien ?
Finalement, vous optez pour le diagnostic d'une laryngomalacie. Age et tableau clinique sont concordants.
Il n'y a pas de dyspnée, la situation est présente depuis 2 semaines et donc plutôt bien tolérée.
QUE FAITES-VOUS ?
- Dexaméthasone per os 1mg/Kg/j en 1 prise MAX 60mg Durée : 3 à 4 jours
- Esoméprazole 1 mg/mg/j en une prise, 1 mois, à renouveler si efficace
- Consultation ORL pour nasofibroscopie
- Adressage au CHRU en urgence pour nasofibroscopie ORL
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux, la corticothérapie orale en cure courte est indiquée dans la laryngite aiguë sous glottique de l'enfant de > 6 mois.
Voilà la fiche de synthèse de la laryngite aiguë de l'enfant :
Pour accéder à la fiche, cliquez-ici
Réponse B : Vrai, si l'on pense à une laryngomalacie le traitement de 1ère intention à mettre en oeuvre est une cure d'IPP pour stopper le RGO souvent sous jacent associé. MAIS, le diagnostic de la laryngomalacie nécessite une nasofibroscopie en consultation ORL ! Il faut donc adresser l'enfant à l'ORL sans urgence (si pas de dyspnée comme ici chez Hector) pour 1) Confirmer le diagnostic et 2) Traiter la laryngomalacie par IPP. L'évolution attendue est favorable spontanément par régression totale dans la 1ère année de vie. Bien sûr en cas de dyspnée ou plus de mauvais tolérance respiratoire => adressage au CHRU pour examen en urgence et traitement chirurgical consistant en une résection des replis du larynx (3 sur la photo plus haut) par endoscopie sous AG. On "détubulise" l'épiglotte qui est trop repliée sur elle même en obstruant les cordes vocales.
Réponse C : Vrai, on vient de le dire plus haut. Il faut affirmer le diagnostic par une nasofibroscopie ORL.
Epiglotte tubulisée de la laryngomalacie
Réponse D : Faux, dans la mesure où il n'y a pas de dyspnée. il est possible d'adresser en consultation de ville ORL sans urgence. maintenant reste le problème de l'hypothèse d'un corps étranger. Si vous n'êtes pas sûr, vous pouvez aussi adresser l'enfant en CHU en urgence même sans urgence pour éliminer formellement un corps étranger qui serait obstructif sur les voies aériennes supérieures mais ne provoquant pas de dyspnée. Ceux qui ont mis vrai à cette réponse, ne le répétez pas mais on pouvait le compter juste aussi ! 😉
Finalement, quelles sont les causes des dyspnées hautes de l'enfant selon les âges, l'essentiel à retenir dans cette courte video :
Hector est donc allé chez l'ORL sans urgence. Celui-ci a confirmée la laryngomalacie et a prescrit en plus un épaississement des repas et une consultation de contrôle à 3 mois.
Finalement le bruit inspiratoire a disparu dans l'année comme prévu.
Vous revoyez Hector 4 ans après. Il est à jour de ces vaccinations notamment de l'Haemophilus. Son père vous l'amène en consultation le soir car au décours d'une rhinopharyngite banale en ce mois de Novembre, il tousse "comme un petit chien". Il a 37.8°C sous paracetamol.
Voici Hector :
QUELLES SONT VOS HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ?
- Récidive de laryngomalacie
- Epiglottite
- Laryngite aiguë sous glottique
- Crise d'asthme
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. La laryngomalacie ne récidive pas et ne touche pas l'enfant après la 1ère de vie.
Réponse B : L'épiglottite est un tableau sévère, pas du tout de celui d'Hector sur la video. L'enfant est assis, agard, avec une fièvre très élevée. Il ne peut pas parler ni avaler sa salive et bave... (ce qui est appelé à tord hypersialorrhée)
Réponse C : Vrai. On peut voir que l'enfant présente une toux aboyante avec une légère dyspnée inspiratoire avec cornage. Il n'y a pas de signe de lutte ici chez Hector. C'est une toux aboyante isolée, on peut le traiter à la maison. On reprend donc notre fiche de synthèse pour ne rien oublier 👉
Réponse D : Faux. Comment différentier asthme et laryngite ? C'est simple, la crise d'asthme va donner une dyspnée EXPIRATOIRE avec un temps expiratoire allongé. La laryngite aiguë engendre une dyspnée INSPIRATOIRE.
DYPNÉE INSPIRATOIRE : OBSTACLE haut situé => Larynx
DYSPNÉE EXPIRATOIRE : OBSTACLE bas situé => Poumons
C'est bien résumé dans cette video par un collègue pédiatre américain (croup = laryngite aiguë sous glottique chez eux) :
Quand adresser l'enfant à l'hôpital et quand traiter en ambulatoire une laryngite aiguë sous glottique ? Quelles sont les différences avec l'épiglottite ? Je vous résume cela dans cette courte capsule video 👇
Hector était vacciné contre Haemophilus, il ne pouvait donc pas avoir d'épiglottite...
- Vrai
- Faux
La bonne réponse est B.
90% des épiglottites de l'enfant sont dues à Haemophilus type B mais... 10% sont dues à d'autres germes comme le staphylocoque.
Une vaccination contre Haemophilus ne protège donc que contre les épiglottites à Haemophilus, c'est déjà beaucoup mais la protection n'est pas totale.
Et les traitements dans tout cela ? Pas de panique, ils sont tous résumés dans nos fiches recos colonne droite sur la page web, vous accédez aux ordonnances type :
Regardez 👉
Je vous laisse regarder les modèles d'ordonnances pour la fiche reco du "STRIDOR du nourrisson" en cliquant-ici.
Et voilà c'est fini à la semaine prochaine !
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse A4 de guideline.care sur le STRIDOR DU NOURRISSON :
La fiche de synthèse A4 de guideline.care sur le LARYNGITE DE L'ENFANT :
