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Cas clinique de la semaine 32 - Corticothérapie en MG
Vous suivez en EHPAD une patiente de 92 ans qui présente un tableau hyperalgique des deux épaules typique de pseudopolyarthrite rhizomélique.
Vous décidez afin de la soulager au plus vite de commencer une corticothérapie générale par voie orale.
QUELLE MOLECULE UTILISEZ-VOUS ?
- Dexaméthasone
- Hydrocortisone
- Prednisone ou prednisolone
- Bétaméthasone
La bonne réponse est C.
La prescription d'une corticothérapie systémique est un acte thérapeutique fréquent.
Encore de nos jours, les protocoles thérapeutiques sont hétéroclites et liés avant tout à des habitudes. Pourtant les différentes molécules corticoïdes ont des propriétés phamarcologiques fort différentes à connaître pour traiter au mieux les patients !
Les enseignements facultaires sur l'emploi des corticoïdes de synthèse sont souvent théoriques et éloignés de la pratique. Nous allons donc, au cours de ce cas clinique, vous expliquer quel corticoïde utiliser en fonction de la situation clinique +/- urgente et donc de l'effet recherché !
Mon tip d'endocrinologue 💎 :
La 1ère chose à retenir est que tous les corticoïdes de synthèse disponibles n'ont pas la même action ! Tous ne se valent pas !
Il y a 3 grandes classes de corticoïdes de synthèse disponible de nos jours :
- l’hydrocortisone, la plus proche de l'hormone physiologique. Historiquement la 1ère molécule disponible en pharmacie. Mise sur le marché en 1954 par un laboratoire français (Roussel®) ! 🐓 🟦 ⬜ 🟥 🐓 😉
- les delta corticoïdes représentés par la prednisone, prednisolone et méthylprednisolone.
- les corticoïdes fluorés représentés par la dexamethasone, betamethasone, fluticasone, triamcinolone
Pr Georges Weryha nous explique dans cette video les différences d'action des corticoïdes de synthèse :
Vous écrivez donc votre prescription de prednisone dans le cadre de cette suspicion de PPR. Soudain un IDE vous appelle pour une patiente asthmatique présentant une dyspnée aiguë. Vous l'auscultez et suspectez une crise d'asthme aigu grave !
Vous vous souvenez de vos gardes en pneumologie et vous prescrivez un bronchodilatateur type ventoline avant d'appeler le SAMU pour une prise en charge adaptée, vous souhaitez y associer une injection de cortidoïdes par voie parentérale.
QUEL TYPE DE CORTICOÏDES VOUS PARAIT-IL ADAPTÉ DANS CETTE SITUATION D'URGENCE POUR AVOIR LA PLUS GRANDE EFFICACITÉ ?
- Hydrocortisone
- Delta corticoïdes type méthylprednisolone (Solumedrol®)
- Corticoïde fluoré type Dexaméthasone
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C !
Vous avez peut être comme réflexe : "corticoïde IV = Solumedrol". Ou encore "Etat de mal asthmatique = Hydrocortisone IV".
Il n'y a rien d'exceptionnel à cela. C'est par habitude. Il faut bien retenir des molécules dans sa pratique.
Comme on le disait plus haut, on prescrit souvent un "corticoïde" par habitude... Le problème ici est qu'un corticoïde de synthèse selon sa classe n'a pas la même efficacité qu'un autre.
Ici (crise d'asthme) on veut avoir une action immédiate, rapide et forte sur l'inflammation bronchique.
La classe de corticoïdes la plus adaptée en situation d'urgence est celle des corticoïdes fluorés !
Corticoïdes fluorés = corticoïdes de l'urgence = action anti inflammatoire la + puissante
Le cortisol est une hormone produite par la glande surrénale et ses actions physiologiques sont multiples.
L'IDE de garde vous demande si son HTA personnelle ne pourrait pas être en lien avec un excès de "cortisol".
Rappel sur la secrétion de la surrénale :
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
- Le cortisol est le glucocorticoïde prédominant
- Le cortisol n'a pas d'action minéralocorticoïde
- L'hypersécrétion de cortisol répond à un stress physique ou psychique
- Le cortisol régule l'axe corticotrope hypothalamo-hypophysaire
Les bonnes réponses sont C et D.
Le cortisol à trois actions principales :
- Action glucocorticoïde : hyperglycémie, protéolyse, effet anti-inflammatoire, immuno suppression Action minéralocorticoïde : rétention hydrosodée avec effet hypertenseur et fuite potassique.
- Action minéralocorticoïde équivalente, en physiologie, à celle de l'aldostérone. (cf schéma plus haut)
- Action freinatrice sur l'axe corticotrope.
NOTE : l’aldostérone est 100 fois plus minéralocorticoïde que le cortisol. Le cortisol est 100 fois plus produit que l’aldostérone d’où l’équivalence en physiologie
Vous revenez chez vous, et votre femme de ménage vous demande de renouveler son ordonnance d'anti inflammatoire dans le cadre de sa névralgie cervico-brachiale.
Vous lui prescrivez de la prednisone 20 mg, 4 comprimés par jour pendant 4 jours. Vous limitez la durée du traitement au minimum pour éviter les événements indésirables suivants :
- Hypotension artérielle
- Diabète
- Amyotrophie avec un catabolisme protéique diffus
- Ostéoporose
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Voici les commentaires des réponses par Pr Weryha dans cette courte video 👇
Au cours d'une matinée de consultation vous recevez votre patient addisonien et vous lui renouvelez la prescription d’hydrocortisone 25 mg et de fludrocortisone 50 µg/j.
Deux consultations plus tard, vous examinez un bébé âgé de 4 mois qui présente une laryngite striduleuse. Vous lui prescrivez de la bétaméthasone en gouttes.
Sur quels éléments rationnels reposent votre choix de glucocorticoïdes ?
- L’hydrocortisone est 4 fois plus puissante que la prednisone ou la prednisolone
- La dexamethasone et la betamethasone sont 30 fois plus puissantes que l’hydrocortisone
- Les deltacorticoïdes sont 4 fois plus puissants que l’hydrocortisone
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Vous l'aurez compris. A travers ce cas clinique, nous souhaitons faire passer un message simple : tous les corticoïdes de synthèse ne se valent pas !
En résumé, il y a 3 classes :
- Hydrocortisone
- Deltacorticoïdes avec prednisnone et prednisolone
- Corticoïdes fluorés avec dexa et bétaméthasone.
On va donc utiliser en pratique chaque classe dans des situations médicales différentes :
L’hydrocortisone est le corticoïde substitutif de référence. On l'utilisera dans les pathologies de défaut de synthèse du cortisol. Exemple l'insuffisance surrénalienne périphérique (Maladie d'Addison) ou centrale.
La prednisone et la prednisolone sont des glucocorticoïdes de référence anti inflammatoire. On les utilisera dans les pathologies chroniques rhumatismales. D'où l'exemple de la PPR dans ce cas clinique !
La dexamethasone et bêtaméthasone sont des glucocorticoïdes de situation d’urgence. On les utilisera pour obtenir un effet surpuissant corticoïdes dans des situations d'urgences. Ex : crise d'asthme aigu grave, laryngite aiguë.
Mon tip d'endocrinologue 💎 :
Les patients sont parfois "corticophobes". Dans certaines spécialités comme la pneumologie, la dermatologie, l'ORL ou l'ophtalmologie des corticoïdes sont prescrits par voie locale durant de longues périodes. Ces patients arrêtent parfois ces traitements de peur d'avoir des effets secondaires ! La conséquence en est bien souvent une accentuation de la symptomatologie par un moins bon contrôle de leur inflammation chronique !
Pour les rassurer, vous pouvez devancer ce problème et leur expliquer que les effets systémiques des corticoïdes topiques ne sont négligeables. S'ils ne sont toujours pas rassurés, il y a un moyen simple de le prouver....
👉 Doser le cortisol plasmatique à 8h a jeun !
S'il n'est pas perturbé, c'est que le corticoïde prescrit n'influence pas sa sécrétion physiologique de cortisol : CQFD !
Pr Georges Weryha vous donne les take home messages de ce court cas clinique dans cette video :
Mon tip d'endocrinologue 2 le retour 💎 :
La corticothérapie prolongée cad > 3 mois nécessite des mesures complémentaires en prévention des effets secondaires. Là aussi, c'est assez mal enseigné et on trouve tout et son contraire. Je vous ai placé ce qu'il faut retenir dans ce tableau de synthèse :
Ce tableau est tiré de la fiche de reco A4 : "Prévention des effets secondaires de la corticothérapie en MG".
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Un exemple de la "puissance" de guideline.care ? Et bien dans ce cas clinique... on a parlé de pseudo polyarthrite rhizomélique ... la fiche est disponible ici :
La femme de ménage avait une névralgie cervico-brachiale ... la fiche est disponible ici :
On a parlé de laryngite aiguë de l'enfant ... la fiche est aussi disponible ici :
PS Nous n'avons pas fait de fiche sur la maladie d'Addison ... => L'incidence annuelle de la maladie d'Addison est d'environ 4/100 000 cas En fait, on pense que vous avez d'autres trucs à gérer avant ! (Mais promis elle arrivera un jour !)
Comme cela par exemple : 😳 👇
A compter du 1er décembre 2024, les médicaments contenant du tramadol, de la codéine et de la dihydrocodéine, seul ou en association à d’autres substances (paracétamol, ibuprofène…), seront dispensés uniquement sur présentation d’une ordonnance sécurisée. Le prescripteur devra y avoir inscrit en toutes lettres : le dosage, la posologie et la durée de traitement ;
La durée maximale de prescription de la codéine est réduite à 12 semaines (3 mois), comme c'est le cas pour le tramadol. Au-delà de ce délai, la poursuite d'un traitement par codéine nécessitera une nouvelle ordonnance.
Lien officiel = https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A17699
A la semaine prochaine ! 🤭 Pour un nouveau cas clinique simple et pratique !
Messages clés à retenir
L’hydrocortisone est le corticoïde substitutif de référence. On l'utilisera dans les pathologies de défaut de synthèse du cortisol. Exemple l'insuffisance surrénalienne périphérique (Maladie d'Addison) ou centrale.
La prednisone et la prednisolone sont des glucocorticoïdes de référence anti inflammatoire. On les utilisera dans les pathologies chroniques rhumatismales. D'où l'exemple de la PPR dans ce cas clinique !
La dexamethasone et bêtaméthasone sont des glucocorticoïdes de situation d’urgence. On les utilisera pour obtenir un effet surpuissant corticoïdes dans des situations d'urgences. Ex : crise d'asthme aigu grave, laryngite aiguë.
