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Cas clinique de la semaine 29 - Brûlure cutanée
La maman d'Ethan 7 ans, vient vous voir en panique, car elle a renversé de l'eau bouillante provenant de la casserole du petit déjeuner. "Je me suis retournée avec la casserole, le petit était derrière moi, je l'ai pas entendu et voilà je suis tombée et j'ai renversé la casserole sur le petit qui était torse nu en plus !"
Elle s'est retournée... le petit était derrière...
Ethan pleure beaucoup, il a mal.
Vous demandez quand la brûlure a eu lieu, elle vous répond : "Environ 1h Dr le temps de venir".
Voici la brûlure :
EST-IL ENCORE TEMPS DE LA REFROIDIR A L'EAU 15°C APRÈS UNE HEURE ?
- Oui, on a 2 heures même 3 pour le faire
- Non, malheureusement il faut le faire dans les 15-20 min maxi après la brûlure !
La bonne réponse est A : OUI !
Il faut refroidir une brûlure car cela permet de couper l'inertie thermique qui continue même au delà du contact avec la peau.
On a longtemps cru et appris qu'on devait le faire immédiatement mais on a jusque 3h pour le faire en étant toujours efficace !
Retenons donc Eau à 15°C pendant 20 min même jusqu'à 3heures après la brûlure.
Le gain de ce refroidissement ? -30% de surface à greffer par la suite si la brûlure le nécessite !
On écoute Dr Goffinet Laetitia nous préciser quels gestes faire et ne pas faire en urgence face à une brûlure : 👇
Sur la photographie, vous diriez que le degré de brûlure est de type :
- 1er degré
- 2ème degré superficiel
- 2ème degré profond
- 3ème degré
La bonne réponse est B.
Face à une brûlure thermique , la 1ère question à se poser est : dois-je prendre en charge cette brûlure ou dois-je l'adresser compte tenu de sa gravité.
Toute brûlure électrique, radique ou chimique relevant d'un avis spécialisé de façon systématique par ailleurs.
Pour évaluer la gravité d'une brûlure il faut estimer :
- le degré = la profondeur de la brûlure
- la surface corporelle atteinte,
- la topographie de la zone touchée
- et l'âge.
L'âge : c'est facile < 1 an = adresser aux urgences quelque soit le degré. Ici Ethan a 7 ans, la question ne se pose pas.
Le degré. Là le plus simple, c'est de raisonner selon la couleur de la peau qui vous donnera l'indication de la strate histologique dans laquelle vous êtes.
- Rose : Epiderme = 1er degré
- Blanc : Derme = 2ème degré profond, la phlyctène est du 2ème degré superficiel. Dès qu'on passe de "rouge" 1er degré à phlyctène c'est que c'est du 2ème degré superficiel. C'est encore gérable au cabinet de MG mais au delà du stade "Ampoule" quand il y a du blanc c'est du 2ème degré profond => Adresser aux urgences.
- Jaune : Hypoderme = 3ème degré
Mon astuce, retenez ce drapeau d'un pays imaginaire rose, blanc jaune 👉
Au delà de ce moyen mnémotechnique, ce qui est vraiment important est de se bien savoir faire la correspondance entre la strate histologique de la peau qui apparaît et d'en traduire la profondeur. Voici un schéma qui vous aidera à faire le lien "histo-macroscopique"
Mon tip de spécialiste de la brûlure 💎 :
On entend parfois "une douleur de 3eme degré ne fait pas mal..." Ne vous fiez pas à cela car c'est faux... au bout de quelques heures une brûlure du 3ème degré fait extrêmement mal par l'oedème engendré... Fiez-vous vraiment à la couleur que vous voyez, c'est le plus efficace ! Si vous n'êtes pas sûr : ayez le réflexe "photo" et envoyez-la au centre des brûlés le plus proche vous aurez une réponse : promis 😁
Bon reste à voir les autres critères d'adressage... On a vu l'âge (facile), la profondeur (facile... maintenant), passons à la surface.
Alors là gros gros mal entendu. On a traduit la règle anglaise : "The Rule of Palm" comme "La paume de la main" ... mais non ! ce n'est pas la paume c'est TOUTE LA MAIN du patient avec les doigts qu'il faut prendre 😱
Pour ceux qui ont la réf 😁
Voici donc comment il faut faire :
Pour les grandes surfaces, cette règle n'est pas très utile, et surtout il existe un outil plus pratique, français, reconnu internationallement, merci les Lyonnais : l'application E-Burn (Dispo sur iOS et Androïd)
Dernier point la topographie de la brûlure peut justifier d'un adressage aux urgences quelque soit le degré :
Il s'agit des brûlures péri orificielles : bouche, oreille, oeil, périnée ET des brûlures circonférentielles faisant tout le tour d'un membre.
Comment évaluer la profondeur d'une brûlure ? Dr Goffinet re précise les éléments clefs dans cette petite video interview avec iconographie d'illustration :
Du coup pour cette brûlure du frère d'Ethan 6 mois, qui a touché la casserolle pendant que sa maman s'occupait d'Ethan (Décidément) vous diriez quel degré ?
- 1er degré
- 2ème degré superficiel
- 2ème degré profond
- 3ème degré
La bonne réponse est B.
Il y a du "rouge", c'est du 1er degré mais aussi des phlyctènes : c'est donc du 2ème degré superficiel associé.
Les phlyctènes peu étendues => c'est gérable au cabinet mais là le petit à 6 mois donc c'est adressage aux urgences ! Bravo vous avez tout compris 😉
Que faire des phlyctènes ? Il faut enlever la peau décollée puis faire un pansement gras... souvent on nous demande faut-im garder la peau décollée... la réponse est non... on découpe avec des petits ciseaux de pansement la peau et on place nettoie puis on désinfecte puis on met du gras qui ne colle pas trop ... On verra cela plus tard dans la suite du cas clinique !
Revenons au cas d'Ethan, vous mesurez la surface, vous trouvez <5%. Ethan a 7 ans et vous avez du degré II superficiel, aucun orifice n'est brûlé et la brûlure n'est pas circonférentielle. Vous décidez donc de vous en occuper.
Vous refroidissez la brûlure à l'eau pendant 20 min, vous calmez Ethan à l'aide d'un antalgique de classe II. Vous décidez d'appliquer une interface lipido-colloïde stérile, avec matrice TLC, souple et conformable. Non adhésive, non occlusive, non adhérente à la plaie. A usage unique... de l'Urgotul® quoi 😉
Tout se passe super bien pour le pansement. Une infirmière vas passer faire les pansements tous les jours. Vous lui précisez bien de faire ds photos à J2 !
Elle vous les envoie :
CONTINUEZ-VOUS LES PANSEMENTS GRAS ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B : NON.
Il s'agit là de revoir une Conduite à tenir capitale : revoir toutes les brûlures à 48h. Car il y a une inertie dans la destruction thermique des tissus qui peut faire passer une brûlure du 1er degré en 2ème degré (On parle alors de lever des phlyctènes ce qui correspond à l'apparition de phlyctènes sur une peau simplement érythémateuse). Mais plus grave un degré II superficiel peut passer en degré III.
Et c'est le cas ici ! Reprenons le principe des couleurs pour estimer la profondeur de la brûlure :
La brûlure d'Ethan est passée en IIème degré profond et IIIème degré à certains endroits : elle ne cicatrisera pas toute seule. Il faut adresser l'enfant en centre spécialisé, vous avez fait votre Job. Pas de panique, il faut donc juste toujours garder à l'esprit :
+++ LA RÉ ÉVALUATION DE LA BRÛLURE À 48H EST SYSTÉMATIQUE +++
Vous revoyez le petit frère qui a été pris en charge au centre des brûlés aussi.
Nous sommes à J10, voici sa main :
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Surinfection à staphylocoque aureus
- Surinfection à Streptocoque
- Lésions de grattage
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
En fait, la brûlure a comme risque 1er à 48h l'extension, on l'a vu. Mais après vers J7J10 l'autre risque à connaître, et présent tant que la cicatrisation n'est pas acquise est la surinfection de la plaie. Ce d'autant plus que la plaie va démanger, les enfants peuvent se gratter le nez, la bouche et venir ensemencer la plaie !
Voici les 3 ou 4 images à retenir :
Pensez donc à prévenir les parents de ce risque de sur infection en cas de grattage excessif (lié parfois au prurit cicatriciel) que l'on peut traiter de façon symptomatique !
Là aussi, à ce stade de la surinfection de la brûlure, un avis est nécessaire. On peut encore agir à J10 après J14 cela devient plus difficile même pour nous : spécialistes des brûlures.
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique sur les brûlures en MG !
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Messages clés à retenir
Les dix points clefs à retenir face à une brûlure en MG :
La fiche au format A4 de guideline.care :
