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Cas clinique de la semaine 21 - Rétention aiguë d'urine
Vous recevez en consultation au cabinet Mme Faulet, 79 ans traitée par kardégic, metformine, solifénacine, paracétamol et tramadol LP.
Elle est suivie pour un diabète de type II depuis de nombreuses années, une HTA, une incontinence urinaire et douleurs articulaires chroniques.
Elle se plaint de douleurs dans les fosses lombaires, de douleurs dans le « bas ventre », de constipation et de fuites urinaires incontrôlables alors qu'habituellement, le traitement par solifénacine la met à l’abri de ces phénomènes.
Enfin, elle rapporte une fatigue inhabituelle sans fièvre avec oedèmes des membres inférieurs. On note 4 accouchements par voie basse dont 1 avec forceps et ventouses pour un bébé de 4,3kg.
Vous demandez un bilan biologique de débrouillage qui objective une insuffisance rénale aiguë.
VOUS REVOYEZ LA PATIENTE MUNIE DE SES RÉSULTATS, PARMI CES PROPOSITIONS, QUE FAITES VOUS ?
- Je palpe les fosses lombaires.
- Je réalise un TR.
- Je palpe la région sus pubienne.
- Je demande à la patiente si elle ressent une "boule intravaginale" +/- palpable lors d'efforts.
Toutes les réponses sont bonnes.
Réponse A : Vrai, il est tout à fait licite de rechercher une dilatation rénale douloureuse à la palpation des fosses lombaires.
Pourquoi ?
En fait, ici, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë (IRA) . Face à une IRA, la 1ère question à se poser est :
Est-ce une IRA fonctionnelle (= pré renale) ou obstructive ( = post rénale) ? 🧐
Le fait de pouvoir palper un rein (alors qu'il n'est pas palpable physiologiquement) signe une dilatation des voies urinaires et donc un obstacle. La douleur aussi des fosses lombaires permet d'avoir une orientation en faveur d'un obstacle entraînant une dilatation des voies urinaires.
Le must ? Avoir un échographe et faire un passage de la sonde sur les fosses lombaires.
Vous voulez vous former à l'échographie en MG aussi appelée échographie clinique ciblée ?
Un livre très utile :
Une société savante dont c'est la mission :
Aucun lien d'intérêt avec l'auteur et la société savante, il s'agit d'un simple conseil.
Réponse B : Vrai, le TR permet de chercher un fécalome qui pourrait entraîner une RAU. On en parle dans la video ci-dessous.
Réponse C : Vrai, le globe vésical traduit la rétention d’urines, là aussi un passage de sonde d'échographie ou de Bladder Scann (Echographe urinaire) permet d'assurer le diagnostic de façon plus certaine que la palpation isolée. Un bon symptôme aussi est la sensibilité ou la douleur : le patient en globe a mal quand on lui palpe la région sus pubienne !
Réponse D : Vrai, la rétention compliquée d’une insuffisance rénale doit faire évoquer un obstacle sous-vésical qui chez la femme est secondaire en général à un prolapsus pelvien le plus fréquemment et chez l'homme une HBP. Le symptôme le plus fréquemment rapporté en cas de prolapsus pelvien est la "boule intravaginale ressentie pas la femme durant un effort". Un TV pourra alors aussi être réalisé pour confirmer ce diagnostic.
Le point clef à retenir ici est qu'un obstacle doit toujours être recherché en 1er devant une IRA !
Qui dit obstacle dit moins d'urine : il faut toujours faire préciser la diurèse ! Le diurèse est-elle conservée (> 500 ml/24 h) ou oligoanurique (100–500 ml/24 h) ou anurique (< 100 ml/24 h).
Qui dit obstacle dit dilatation des voies urinaires : Globe vésical ou palpation anormale des reins mais aussi douleur ! Par la mise en tension des voies urinaires ! Le patient qui présente une IRA sur obstacle sera algique ! Colique néphrétique = colique phrénétique.
A contrario, le patient anurique en IRA n'aura pas mal +++
Dr François Lagrange, urologue, nous commente les réponses dans cette courte video :
Vous êtes donc devant une patiente présentant une rétention aiguë urinaire compliquée d'une insuffisance rénale aiguë.
QUEL EXAMEN COMPLEMENTAIRE DEMANDEZ-VOUS ?
- ECBU
- Echographie en urgence de l'arbre urinaire afin de rechercher l'obstacle.
- BU
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
La rétention aiguë d'urine est une urgence thérapeutique qui ne doit être retardée par AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE.
QUEL TRAITEMENT METTEZ-VOUS EN PLACE EN MEDECINE DE VILLE ?
- Déplétion par diurétique de l’anse, type furosémide
- Sondage urétro-vésical
- Pose d’un cystocathéter
- Mise en place d’un pessaire seul
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. le risque est ici de majorer l’insuffisance rénale.
Réponse B : Vrai, la rétention aiguë d'urine est une urgence thérapeutique. Elle se traite par la vidange vésicale. Le drainage des urines peut se faire :
• par sonde vésicale.
• par cathéter sus-pubien.
En 1ère intention, on choisira la sonde urinaire systématiquement sauf en cas de prostatite, de traumatisme de l'urètre ou d'échec de la pose d'une SU où là un cathéter sus pubien sera nécessaire.
Mes tips d'urologue 💎 :
1) On nous demande parfois : "A partir de quand faut-il poser une sonde urinaire chez un(e) patient(e) ?"
👉 Chez le patient qui est incapable d’uriner (ou urine par petites gouttes) depuis 10 à 12 heures, avec un inconfort (voir une douleur) abdominal inférieur significatif et une distension de la vessie signant ainsi une rétention aiguë d'urine. A fortiori, si le patient est en IRA sur obstacle !
D'autres indications (un peu moins dans le champ de la MG) sont : les patients avec infections urinaires incapables de vider leur vessie et ceux présentant une incontinence par regorgement.
A noter que c'était un peu le cas de la patiente avant qu'elle se mette en globe : "Elle se plaint de douleurs dans les fosses lombaires, de douleurs dans le « bas ventre », de constipation et de fuites urinaires incontrôlables alors qu'habituellement, le traitement par solifénacine la met à l’abri de ces phénomènes."
2) "Comment savoir si un(e) patient(e) présente une rétention urinaire +/- chronique ?"
Il faut mesurer le résidu post-mictionnel pour affirmer une rétention urinaire chronique.
Soit avec un bladder scan (échographe uniquement destiné à la vessie) soit avec un échographe "généraliste".
Des volumes inférieurs à 100 mL sont généralement considérés comme physiologiques, tandis que des volumes supérieurs à 300 mL sont généralement considérés comme confirmant la rétention.
Autre solution, adresser le malade à un urologue, mais attention précisez au malade de venir la vessie pleine ! De toute façon pour tout rendez vous urologique, dites à vos patients de venir la vessie pleine .. au pire ils iront aux WC sur place s'il n'y avait pas d'intérêt a posteriori.
3) Quel calibre de sonde urinaire choisir ?
Prenez une sonde urinaire de gros calibre, c'est plus facile à poser et pas plus douloureux : Charrière 18 chez l'homme et 16 chez la femme.
4) Combien de temps garder la sonde urinaire ?
Si la sonde est retirée trop tôt (c’est-à-dire en 2 à 3 jours), il a été démontré qu’il y a une forte probabilité de devoir recathétériser le patient (avec les complications potentielles associées à la cathétérisation répétée).
PS : Une prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée à moins qu’il n’y ait une infection sous-jacente présente.
Chez les patients ayant une hypertrophie bénigne de la prostate comme cause de rétention, un alpha-bloquant tel que le tamsulosine 0,4 mg une fois par jour a démontré une diminution de la probabilité de recathétérisation après un essai de miction.
💥 Tous les patients doivent être informés des risques d’hypotension orthostatique lors de la prescription d’alpha-bloquants.
Un piège clinique fréquent est de retirer la sonde après 2 à 3 jours lorsque les patients le demandent ; la littérature montre clairement que la probabilité de resonder et de complications traumatiques associées est plus élevée par rapport au retrait après 7 jours.
Vous drainez la patiente par sonde charrière 16, elle est immédiatement soulagée et vous remercie.
QUELLES COMPLICATIONS DEVEZ-VOUS PRÉVENIR ?
- Infection urinaire basse type cystite
- Hématurie macroscopique
- Syndrome de levée d’obstacle
- Vessie claquée
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. Le sondage urinaire ne constitue pas un Facteur de Risque d'infection urinaire. Par contre, la sonde urinaire va vite être colonisée par des bactéries, et c'est bien différent !
La colonisation bactérienne (= bactériurie asymptomatique) correspond à la présence d'un microorganisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n'y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte où un seuil de bactériurie à 105 UFC/ml est classiquement retenu. La leucocyturie n'intervient pas dans la définition. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont :
- Avant une intervention urologique,
- Pendant la grossesse à partir du 4e mois.
Un patient porteur d'une sonde urinaire ne doit jamais avoir d'ECBU systématique en dehors de situations particulières (apparitions de troubles urinaires, apparition d'une grosse bourse inflammatoire, fièvre inexpliquée, syndrome confusionnel…).
Réponse B : Vrai, des saignements peuvent survenir au décours d'un drainage urinaire. Il s'agit de l'hématurie a vacuo. En fait, le traitement de la rétention urinaire est assez simple ; il suffit de placer une sonde urinaire ou un cathéter sus-pubien pour vider la vessie.
Ce qui est moins clair et souvent débattu, c’est s’il faut clamper la sonde après une sortie d’urine de 200 à 1000 mL ou simplement permettre un drainage complet...
L’expérience pour nous est de faire un clampage de la sonde tous les 500 mL pendant au moins 5 min. Certaines études ne voient pas de différence entre clamper ou non :
Réponse C : Vrai. Il y a un risque de déshydratation majeure voire fatale : c'est le SLO ou Syndrome de Levée d'Obstacle. Il peut survenir après dérivation des urines. Il est favorisé par une insuffisance rénale aiguë obstructive due à la rétention aiguë d'urine. Du fait de l'augmentation de pression dans les cavités rénales, les reins vont surcompenser afin de maintenir une diurèse.
Après dérivation des urines cette surcompensation va persister quelque temps induisant une polyurie avec risque de déshydratation. La diurèse doit donc être surveillée toutes les heures après dérivation des urines. La polyurie peut parfois être majeure avec un volume supérieur à un litre par heure, la déshydratation consécutive peut engager le pronostic vital du patient. Une réhydratation parentérale en adaptant les entrées aux sorties doit être mise en place en cas de polyurie liée à un SLO.
👉 Compenser soit per os avec des bouillons salés soit IV en hospitalisation, surveillance de la diurèse impérative. Si vous êtes à 1L de diurèse ttes les 6h, hospitaliser le patient car il est parti pour perdre 4L par jour ! cela doit être compensé IV +++
Réponse D : Faux, c'est une complication mais aucune prévention n'est possible. La distension détrusorienne peut aboutir à un claquage musculaire du détrusor : la vessie perd alors ses capacités contractiles. C'est la raison pour laquelle il peut être nécessaire d'attendre quelques jours à quelques semaines avant de tenter d'enlever une sonde à demeure.
Les altérations de la paroi vésicale peuvent aboutir au développement de diverticules vésicaux. Ces altérations peuvent favoriser des récidives de rétention aiguë d'urine ou le développement de rétention chronique d'urine.
Dr Lagrange commente ces réponses dans cette courte video :
Quelle que soit la modalité de drainage, il faut systématiquement :
• Relever le volume contenu dans la vessie au moment de la rétention ;
• Surveiller la diurèse horaire pour prévenir le syndrome de levée d'obstacle,
Relisez le texte de présentation initiale : 👇
Vous recevez en consultation au cabinet Mme Faulet, 79 ans traitée par kardégic, metformine, solifénacine, paracétamol et tramadol LP.
Elle est suivie pour un diabète II depuis de nombreuses années, HTA, incontinence urinaire et douleurs articulaires chroniques.
Elle se plaint de douleurs dans les fosses lombaires, de douleurs dans le « bas ventre », de constipation et de fuites urinaires incontrôlables alors qu'habituellement, le traitement par solifénacine la met à l’abri de ces phénomènes.
Enfin, elle rapporte une fatigue inhabituelle sans fièvre avec oedèmes des membres inférieurs. On note 4 accouchements par voie basse dont 1 avec forceps et ventouses pour un bébé de 4,3kg.
Vous demandez un bilan biologique de débrouillage qui objective une insuffisance rénale aiguë.
PARMI LES MESURES ANNEXES SUIVANTES, LESQUELLES VOUS PARAISSENT PERTINENTES ?
- Arrêt de la metformine
- Arrêt de la solifénacine
- Sevrage du tramadol
- Traitement du prolapsus pelvien
Toutes les réponses sont bonnes.
Réponse A : Vrai. La metformine est contre indiquée lorsqu'il y a une insuffisance rénale (DFG < 45ml/min). La patiente étant en IRA, nous devons la suspendre le temps de régler le problème de la rétention aiguë d'urine.
Metformine, retenir :
Traitement pharmaco de 1ère intention du Diabète de type II
Une complication FRÉQUENTE : le trouble digestif : douleur abdo et diarrhée dans 30% des cas surtout à l'introduction du traitement => Introduction progressive et prise pendant les repas.
Une complication GRAVE (50% de décès) : l'acidose lactique => Crampes et douleurs abdominales => Arrêter le traitement 48h avant injection iodé et surtout surveiller le DFG en diminuant les doses et stoppant le ttt si DFG < 45ml/min.
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Réponse B : Vrai. La solifenacine est un anticholinergique et ces produits exposent à un risque élevé de rétention urinaire.
C'est l'occasion de revenir sur les causes de rétention aiguë d'urine. On a vu que la 1ère chose à faire est de rechercher un obstacle ! Ok mais rétention aiguë urinaire n'est pas forcément liée à une cause obstructive. Il y a d'autres causes possibles qu'il faut connaître et évoquer en 2ème intention.
Les rétentions aiguës d'urine peuvent avoir des causes :
• Mécaniques : liées à une obstruction par HBP, par prostatite aiguë, par cancer de la prostate, par sténose urétrale, par traumatisme de l'urètre, par hématurie macroscopique caillottante, par calcul de vessie, par prolapsus génital (chez la femme).
• Fonctionnelles : réflexes par pathologie anorectale (fécalome), causes neurologiques (syndrome de la queue de cheval).
• Médicamenteuses et notamment au 1er rang les anticholinergiques.
De nombreuses spécialités pharmaceutiques ont des effets anticholinergiques directs ou secondaires : ces produits exposent à un risque élevé de rétention surtout si on les prescrit chez un patient ayant déjà une rétention chronique. Les anticholinergiques sont pourvoyeurs de nombreux effets secondaires chez les patients âgés notamment.
Nous avons édité une fiche sur "la charge anticholinergique des traitements" afin de pouvoir mesurer ce risque selon les patients et leurs traitements👇
Pour lire la fiche dans sa totalité, cliquez-ici
Nous avons donc vu que la rétention aiguë d'urine pouvait survenir sur un obstacle (Prostate chez l'homme, prolapsus chez la femme), qu'il peut aussi être d'origine médicamenteuse avec les anticholinergiques (ou les morphiniques). il y a a une 3ème situation à ne pas négliger : le syndrome de la queue de cheval !
Mon tip d'urologue 💎 :
Bien qu’une pathologie obstructive telle qu’une hypertrophie de la prostate puisse être une étiologie courante de la rétention urinaire, une cause neurologique telle que le syndrome de la queue de cheval ou la compression médullaire (par exemple, secondaire à une masse spinale métastatique due à un cancer de la prostate) doit être envisagée et exclue lors de l’évaluation des patients pour une rétention.
Nous avons une fiche sur le syndrome de la queue de cheval : cliquez-ici.
Réponse C : Vrai. Là aussi les morphiniques comme les anticholinergiques favorisent une rétention aiguë d'urine, il faut les stopper dans cette situation.
Réponse D : Vrai, dans un premier temps, il faut proposer un pessaire puis discuter d’un bilan avant éventuelle chirurgie du prolapsus promontofixation ou voie basse.
Retrouvez Dr François Lagrange vous résumer l'essentiel à retenir sur la rétention aiguë d'urine en MG dans cette video :
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique, félicitations !
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A la semaine prochaine ! (Fin des cas d'urologie 😜)
Messages clés à retenir
Fiche de synthèse :
