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Cas clinique de la semaine 19 - Exanthème
Pierre âgé de 5 ans, entre dans votre salle d’examen accompagné de ses parents.
"Docteur, Pierre a le nez qui coule et de la fièvre qui ne passe pas depuis 48h sous paracétamol, alors on vient vous voir. En plus il a les joues toutes rouges !"
Vous avez depuis plusieurs années éduqué votre patientèle pour ne pas venir trop tôt en cas de " simple rhume". Les parents de Pierre ont bien appliqué vos conseils. La fièvre ne passe pas au delà de 48h, ils viennent donc vous voir en semi urgence.
A l'examen Pierre a une rhinite et une fièvre modérée depuis 48 heures.
Vous constatez cela :
Pierre n'a pas d’adénopathie cervicale. Ses vaccins sont à jour.
PARMI LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) SUSPECTEZ-VOUS ?
- Maltraitance
- Rougeole
- Maladie de Kawasaki
- Mégalérythème épidémique
La bonne réponse est D.
Réponse A : Faux, la maltraitance peut expliquer l’aspect souffleté du visage (érythème des joues) mais pas le reste (rhinite, fièvre, exanthème du tronc). La maltraitance, on y pense pas assez souvent ! On en parle donc ici en hypothèse diagnostique mais là ça colle pas...
La HAS donne 3 conseils au sujet de la maltraitance des enfants :
- Elle est plus fréquente qu’on ne le croit ;
- elle existe dans toutes les classes sociales ;
- il faut y penser en consultation même devant des signes non spécifiques.
Réponse B : Faux, bien que les prodromes (fièvre modérée 48 heures, catarrhe) et l’exanthème morbilliforme débutant à la face puissent coller avec le diagnostic de rougeole, le diagnostic est improbable chez un enfant bien vacciné. Il en est de même pour la rubéole.
Finalement, quand penser à la rougeole ? Nous avons synthétisé une fiche de pratique clinique pour cela !
Cliquez-ici pour la lire : FICHE ROUGEOLE
La calendrier vaccinal est disponible sur www.guideline.care en cliquant ici :
Réponse C : Faux, la maladie de Kawasaki est une maladie éruptive d’origine immunologique, responsable de fièvre pendant 5 jours, de conjonctivite, d’énanthème (langue framboisée, chéilite), d’adénopathies cervicales non inflammatoires et d’une atteinte cutanée à type d’exanthème morbilliforme puis scarlatiniforme (desquamation des extrémités). On parle de syndrome adéno-cutanéo-muqueux, auquel s’associe un syndrome vasculaire et viscéral inconstant (myalgies, arthralgies, ictère, hydrocholécystite, tachycardie sinusale, péricardite, myocardite, endocardite et anévrysme coronaire).
Impossible de tout retenir ? Pas de panique, il y a une fiche pour cela 😉 : www.guideline.care +400 pathologies synthétisées au format A4, à jour des recos 💎
Réponse D : Vrai. 👏👏👏
Le mégalérythème épidémique (cinquième maladie) cause un exanthème sur le visage (aspect souffleté des joues) avec extension en mailles de filet sur les membres (plutôt que sur le tronc), et un possible énanthème à type d’aphtes.
Il existe quelques prodromes (fébricule, myalgies, céphalées), mais pas d’AEG (les enfants se portent bien lors de l’éruption). L’exanthème du mégalérythème épidémique s’éclaircit par le centre (aspect en guirlande) persiste environ 2 semaines en général. Il peut réapparaître lors d’une hyperthermie jusqu’à 4 mois après.
Dr Rochoy Mickael, spécialiste en médecine générale, nous récapitule ce qu'il faut retenir devant cette présentation clinique dans cette courte video :
Mon Tip de MG 💎💎💎 :
Concernant la maltraitance, voici des coordonnées utiles à garder au cab 👇
N° national d’aide aux victimes – 116 006 – +33 (0)1 80 52 33 76 – 7j/7, 9h-19h (service et appel gratuits)
Citoyens et Justice – 05 56 99 29 24 – federation@citoyens-justice.fr
N° national Allô enfance en danger – 119 – 7j/7,24h/24 (appel gratuit)
👉 Fiche HAS "maltraitance enfant" disponible en cliquant ici
Au fait, le mégalérythème épidémique est lié à quel virus ?
- Rotavirus
- Virus respiratoire syncytial (VRS)
- Parvovirus B19
- Virus de la varicelle-zona (VZV)
La bonne réponse est C.
Le mégalérythème épidémique est dû au Parvovirus B19 ! 👉 Pourquoi en parler en ce moment ?
Et bien parce qu'on est actuellement (Juin 2024) en phase épidémique ! ... Depuis Mai 2023 🚨
Un nouveau bulletin de Santé Publique France est paru en Avril 2024 sur le sujet, le voici 👇
Que faut-il retenir de ce bulletin en 2 mots ?
😷 Epidémie de Parvovirus B19 depuis mai 2023, touchant tous les âges, surtout les enfants.
📈 Pic non atteint, incidences 2-3x supérieures.
🦠 Lien possible avec la levée des mesures anti-COVID.
🌍 Augmentation en Europe aussi.
🚨 Risques graves : immunodéprimés, anémiques et femmes enceintes.
😢 5 décès d'enfants en 2024.
Vous suspectez une primo-infection à parvovirus B19.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, LAQUELLE (LESQUELLES) EST (SONT) UNE (DES) AUTRE(S) PRÉSENTATION(S) DE CETTE INFECTION POSSIBLE CHEZ L'ENFANT ?
- Eruption papulo-purpurique des extrémités en gants et chaussettes
- Vascularite leucocytoclasique
- Erythème noueux
- Arthrite non destructrice
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Vrai. Le syndrome en gants et chaussettes (purpura des extrémités) est une présentation possible du Parvovirus B19. Il peut se rencontrer également dans d’autres viroses (CMV, EBV, VHB…) ou dans une toxidermie (cotrimoxazole BACTRIM® surtout).
Réponse B : Vrai, le parvovirus B19 peut engendrer une vascularite leucocytoclasique avec +/- une atteinte rénale associée (le parvovirus B19 peut être associé à un purpura rhumatoïde, voire une périartérite noueuse, une maladie de Wegener…) Il s'agit ici plutôt de question de médecine interne. On ne peut pas avoir tout juste non plus tout le temps 😉
Ce qu'il faut retenir, c'est que dans des tableaux de maladies de système, il ne faut pas hésiter à penser à des infections virales et peut être l'inclure dans son bilan de débrouillage dès notre Cs : bilan viral large dans les tableaux de maladie de système +++
Réponse C : Faux, l'érythème noueux n'est pas rencontré dans les infections à Parvovirus B 19. On peut voir par contre un érythème polymorphe sous forme d'une éruption maculo-papuleuse à centre bulleux purpurique, palmo-plantaire et sur les faces d’extension des membres, en cocarde (contrairement aux pseudo-cocardes de la nécrose épidermique toxique du syndrome de Stevens-Johnsons ou Lyell) parfois associé à un énanthème et une fièvre. L'érythème polymorphe peut se voir avec le Parvovirus B19 mais cette présentation est rare.
Les principales causes de l'érythème polymorphe sont l’infection à Mycoplasma pneumoniae, à HSV et les toxidermies (phénytoïne, sulfamides, pénicilline).
Réponse D : Faux. Chez l’adulte, le parvovirus B19 peut être responsable d’arthrites non destructrices des mains et poignets (15% des arthrites aiguës, nécessitant de penser aux sérologies virales CMV, EBV, Parvovirus B19, VIH, VHB, VHC). Pas chez l'enfant !
Dr Michael ROCHOY nous résume tout cela dans cette capsule video de 2 min :
Vous raccompagnez l'enfant dans la salle d'attente après avoir rassuré les parents et les avoir informés du risque de résurgence d'une fièvre sans gravité dans les 3-4 mois.
Justement dans la salle d'attente se trouve une femme enceinte, un couple de nonagénaires et un patient d'origine africaine souffrant de drépanocytose. Tous étaient déjà là avant l'arrivé de Pierre, ils sont venus 1h avant leur rendez-vous ...
A PROPOS DU RISQUE DE CONTAMINATION ENTRE PATIENTS DANS VOTRE SALLE D'ATTENTE ?
- Vous avez le droit d’y rendre le port de masque obligatoire.
- Le port de masque permet de réduire efficacement la contamination entre individus en milieu de soins.
- Le port de masque peut être remplacé par un purificateur d’air, aussi efficace pour limiter les contaminations.
- Au plus tard en 2024, tous les responsables d’établissements publics (incluant les cabinets médicaux) devront réaliser un autodiagnostic de la qualité de l’air intérieur.
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Réponse A : Vrai. Le masque a été obligatoire dans les cabinets médicaux du 20 juillet 2020 au 1er août 2022. A partir de cette date, l’obligation peut continuer à être imposée à partir de 6 ans par le responsable du local professionnel (arrêté du 30 juillet 2022 : cliquez-ici pour lire l'arrêté).
Réponse B : Vrai. De nombreuses études empiriques, expérimentales, en vie réelle ont confirmé ce résultat. Le consensus scientifique (dans The Lancet ou Nature) est en faveur du port généralisé de masque, a fortiori dans les lieux de soins (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36115368/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36329272/)
Réponse C : Faux. Les purificateurs d’air peuvent aider à limiter les contaminations, mais sont moins efficaces que le port de masque généralisé en lieu clos (par exemple dans cette étude : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8312755/). Ils peuvent être un complément utile toutefois (pour les enfants de moins de 6 ans, pour le port imparfait de masque, pour la diminution de l’aération pour raison thermique, etc.)
Réponse D : Vrai. C’est le décret n°2022-1689 du 27 décembre 2022 modifiant le code de l’environnement. Cela devrait inciter tout cabinet de médecine générale à installer des détecteurs de CO2 dans leurs cabinets (notamment en salle d’attente), pour diagnostiquer les problèmes et mettre en place des solutions (en pratique, aérer davantage voire en continu — en rappelant aux patients qu’on « ne tombe pas malade en attrapant froid » !). Cliquez-ici pour lire le décret.
Vous pouvez retrouver les différentes évolutions réglementaires (imposant notamment une amélioration de qualité de l’air dans les établissements scolaires dès 2024) sur https://nousaerons.fr/#infographic
Mon tip de MG 💎 :
Voici une affiche à placer dans votre salle d'attente si vous souhaitez sensibiliser sur ce sujet :
Dr Michael ROCHOY nous résume ce qu'il faut retenir concernant la qualité de l'air dans nos salles d'attente :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, CONCERNANT LE PARVOVIRUS B19, LESQUELLES SONT JUSTES ?
- Les 18 autres types de parvovirus B ne sont pas pathogènes chez l’homme
- Une éviction des personnes immunodéprimées est indispensable en raison du risque d’anémie érythroblastopénique aiguë
- Une éviction des patients atteints de drépanocytose est indispensable en raison du risque d’anémie érythroblastopénique aiguë
- En cas de contact avec une femme enceinte, une sérologie est à réaliser chez l’enfant et la personne contact
Les bonnes réponses sont C et D.
Le Parvovirus B19 tire son nom de la découverte fortuite (lors de travaux sur l’hépatite B en 1975), du virus dans le sérum numéro 19 du plateau B… Il n’y a pas de parvovirus B1 à B18 !
Il s’agit d’un érythrovirus : il a un tropisme pour les cellules progénitrices érythroïdes exprimant à leur surface le glycolipide « globoside », récepteur du virus… Beaucoup de « gros mots » pour dire que ce virus se réplique au niveau des précurseurs médullaires, entraînant pour toute personne infectée par le parvovirus B19 une suppression de l’érythropoïèse vers J10 (pic de la virémie et du syndrome pseudo-grippal, débutant avant l’éruption).
Cette réticulocytose nulle passe normalement inaperçue du fait de la durée de vie des hématies (sauf anémie hémolytique chronique), et est stoppée par la réponse immunitaire (sauf immunodépression)… D’où la différence entre érythroblastopénie aiguë et chronique chez ces deux populations !
Chez le fœtus, le virus se réplique dans les précurseurs érythroïdes hépatiques, dans le myocarde et les mégacaryocytes. Il peut conduire à une défaillance cardiocirculatoire avec épanchements généralisés des séreuses (anasarque). Le Parvovirus B19 serait responsable de 8 % des morts fœtales in utero.
Justement, le bulletin national de santé publique France en parle en Avril 2024, regardez :
Cliquez-ici pour lire le bulletin entièrement
En cas de contact avec une femme enceinte, le statut sérologique de la mère est à vérifier en priorité. Bien que le virus soit cosmopolite et épidémique, 50 % des femmes en âge de procréer sont séronégatives.
Chez un patient présentant une anémie aiguë avec un antécédent d’hémolyse chronique, les diagnostics différentiels de l’infection à parvovirus B19 (hyporéticulocytose) sont l’hémolyse aiguë (hyperréticulocytose) et la séquestration splénique (normoréticulocytose).
Il faut donc retenir, en pratique, 3 grandes situations à risque avec ce virus Parvovirus B19. Dans ces 3 situations, il faudra rechercher une sérologie IgM et IgG Parvovirus B19 chez les patients contacts :
- Grossesse (anasarque foeto-placentaire par anémie fœtale).
- Anémie hémolytique chronique type drépanocytose, microsphérocytose, thalassémie (risque d’anémie érythroblastopénique aiguë),
- Immunodépression (risque d’anémie érythroblastopénique chronique)
Au fait, vous vous rappelez du patient arrivé en avance dans la salle d'attente ?
Le patient africain porteur de drépanocytose ! Et bien il faudra rechercher un Parvovirus B19 chez lui car il était en contact avec Pierre dans la salle d'attente 😷
Que faut-il retenir à propos des complications liées au Parvovirus B19 ? Réponse en 3 min avec Dr Michael Rochoy dans cette courte video 👇
La maman de Pierre revient vous voir le lendemain, « entre deux patients », car l’école lui réclame un certificat de non-contagion.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT EXACTES ?
- La contagiosité du parvovirus B19 est principalement par voie respiratoire.
- La contagiosité du parvovirus B19 est principalement pendant la phase d’incubation.
- Le mégalérythème épidémique fait partie des maladies justifiant d’une éviction scolaire.
- Pour toute absence scolaire supérieure à 3 jours, un certificat médical peut être réclamé par l’école.
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A et B : Vrai. La contagiosité est très faible pendant la phase d’éruption. La contagiosité par voie respiratoire est plus importante pendant la phase d’incubation (4 à 14 jours).
Réponse C : Faux. Le mégalérythème épidémique ne fait pas partie des maladies justifiant d’une éviction scolaire. Cette liste existe sous plusieurs formes :
Celle légale, de l’arrêté du 3 mai 1989 (qui dit notamment que la varicelle est une maladie à éviction obligatoire) : https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000705286
Celle du Haut Conseil de Santé Publique de septembre 2012 faisant suite à celle de 2003 (qui dit notamment que la varicelle n’est pas une maladie à éviction obligatoire) : https://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120928_maladieinfectieusecollectivite.pdf
La première est reprise par l’Education Nationale (https://www.education.gouv.fr/eleves-malades-l-accueil-l-ecole-2615) et Service-Public.fr (https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20583) et la deuxième par l’Assurance Maladie (https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4900/document/collectivites-maladies-infectieuses_assurance-maladie.pdf). Faites votre choix.
Cette « absurdité » est soulignée, avec bien d’autres, sur le site certificats-absurdes.fr, porté par le collège de médecine générale. Vous pourrez notamment y retrouver un générateur de textes de refus, notamment pour les assurances et leurs demandes abusives (certificat médical circonstancié en cas d’invalidité, de décès, d’annulation de voyage), le sport, le scolaire/périscolaire, etc.
Dr Michael ROCHOY nous parle ici des certificats qui "polluent" nos consultations :
Si vous voulez acheter un tampon pour agrémenter vos refus de certificats inutiles, cliquez ici 😉 ( J'ai essayé cela fait du bien de tamponner avec ! Cela détend quoi ! ...)
Site du fabricant de tampon
Réponse D : Faux. Si vous allez sur certificats-absurdes.fr en cliquant ici, vous aurez des modèles de réponse pour ne pas perdre de temps ! Hors maladie contagieuse, vous avez un texte tout prêt et sourcé, que vous pouvez remettre à la maman de l'enfant pour justifier votre refus.
Voilà ce que cela donne :
Madame, Monsieur,
Comme rappelé dans la note de service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009 (1), le décret n°2009-553 du 15 mai 2009 (2) a supprimé l’exigence des certificats pour absence scolaire.
L'arrêté du 14 mars 1970 (circulaire Ministérielle n° 76-288 du 8 septembre 1976, B.O.E.N n°35 du 30 septembre 1976) rappelle que « les chefs d'établissement et directeurs d'école ne sont fondés à demander un certificat médical que lors du retour en classe d'élèves ayant contracté une maladie contagieuse (...) Seule la famille doit signaler par écrit l'absence, hormis lors du retour en classe de l'élève ayant contracté une maladie contagieuse (...) La demande de certificats entraîne une lourde dépense pour le budget social et de grandes pertes de temps pour le corps médical.»
Ainsi, seules certaines maladies contagieuses sont soumises à production d'un certificat médical selon l'arrêté interministériel du 3 mai 1989 (3), comme rappelé également dans la circulaire n°2004-054 du 23 mars 2004 (4). Cette liste a été révisée par le Haut Conseil de Santé Publique en 2003 et 2012, qui a émis une recommandation scientifique sensiblement différente (5), reprise par l'Assurance Maladie (6).
Plus récemment que 1976, ces éléments ont été rappelés dans la circulaire DSS/MCGR/DGS 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux (7), par l'Assurance Maladie (8). Ils sont rappelés sur le site Service-public.fr, reprenant la liste de l'arrêté de 1989 (9).
Cette demande est donc injustifiée et contribue à occuper indûment du temps médical, nuisant de fait à l’accès aux soins. Pour en savoir plus sur cette problématique, vous pouvez consulter le site du collège de médecine générale : https://certificats-absurdes.fr
Je vous remercie de faire remonter ce courrier à qui de droit, afin que cette demande injustifiée ne soit plus réclamée auprès des patients.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs,
XXX
(1) https://www.education.gouv.fr/bo/2009/43/mene0924735n.html (2) https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000020641400 (3) https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000705286 (4) https://www.education.gouv.fr/bo/2004/14/MENE0400620C.htm(5) https://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120928_maladieinfectieusecollectivite.pdf(6) https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4900/document/collectivites-maladies-infectieuses_assurance-maladie.pdf(7) https://sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-10/ste_20110010_0100_0056.pdf(8) https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/regles-de-prescription-et-formalites/certificat-medical-quand-et-pour-qui (9) https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20583
Et voilà nous arrivons à la fin de ce cas clinique concernant les éruptions fébriles de l'enfant. S'il n'y a qu'une seule video à voir c'est celle que nous allons vous proposer ci-dessous, Dr Michael ROCHOY fait la synthèse de ce qu'il faut retenir, step by step dans l'éruption fébrile de l'enfant, avec de nombreuses iconographies des différentes éruptions.
ENJOY 🙂:
A la semaine prochaine !
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Bonne semaine !
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