Cas clinique de la semaine 27 - Toux fébrile en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 27 - Toux fébrile en MG

Mme L. 27 ans vient vous consulter en cette matinée de Novembre car elle tousse et ressent une sensation de fatigue. La patiente vous rapporte que tout a commencé il y a 3 jours environ avec sa toux.

Lors de votre interrogatoire, la patiente ne rapporte pas de rhinite ni de pharyngalgie. 

Vous connaissez bien Mme L. que vous suivez en tant médecin traitant depuis sa naissance, elle travaille actuellement dans la ferme de ses parents. Elle n'a pas d'ATCD particulier hors mis un surpoids avec un tabagisme actif à 5 PA. 

A l'examen, la patiente est apyrétique (elle a pris 1g de paracétamol hier soir et ce matin). Elle présente une fréquence respiratoire à 22/min, une tachycardie à 100/min. La Sao2 est à 92%. Sa TA est à 120/78 mmHg. 

L'auscultation pulmonaire retrouve ceci (vue dorsale) :

PARMI CES PROPOSITIONS, QUELLE(S) EST(SONT) LA (LES) BONNE(S) RÉPONSE(S) ? 

• On retrouve en base gauche des crépitants.
• On retrouve en bas droite un souffle tubaire.
• On retrouve un murmure vésiculaire en base droite
• On retrouve un souffle tubaire en base gauche.

Les bonnes réponses sont A, C et D. 

L'auscultation pulmonaire en base gauche retrouve un souffle tubaire et quelques crépitants, A et D sont donc justes. 

A droite, on retrouve un murmure vésiculaire normal.

En fait devant ce tableau assez fréquent de toux et de congestion thoracique voire de fatigue, l'éventail des diagnostics différentiels est très large en MG. On essaiera alors de répondre le + vite et simplement possible à 2 questions : 

1. Le patient a t'il des arguments cliniques pour une pneumopathie aiguë nécessitant alors une RP ou plutôt des arguments pour une bronchite ne nécessitant alors ni RP ni antibio ? 
2. Si le patient a une pneumopathie aiguë, est-ce une pneumopathie aiguë communautaire (PAC) ou une autre forme de pneumonie aiguë comme :

• la pneumopathie nosocomiale ( >48h après hospit)
• la pneumopathie d'inhalation (contexte : sujet âgé ou trouble de la déglutition ORL par ex post op cancéro)
• la tuberculose (migrant),
• la pneumocystose (VIH), 
• la coqueluche (contage), 
• une grippe ou un covid (Saison et épidémie en cours).

---

Mon astuce de pneumo 💎 : bronchite versus pneumonie ? 

Je résume tout dans cette courte video de 2min 👇

Vous suspectez donc, devant cette toux avec foyer en base gauche, une pneumopathie aiguë communautaire (PAC).

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES CONCERNANT LES SIGNES CLINIQUES RETROUVÉS DANS LES PNEUMOPATHIES EN GÉNÉRAL, QUELLE(S) EST(SONT) LA (LES) BONNE(S) RÉPONSE(S) ? 

• L'absence de fièvre est fréquente chez le sujet âgé.
• L'absence de foyer auscultatoire permet d'éliminer une pneumopathie.
• Pour éliminer cliniquement, le diagnostic de pneumopathie , l'association 1) Absence d'anomalie des signes vitaux et 2) Auscultation normale est fiable.
• Pour sensibiliser l'auscultation des foyers crépitants en base, le décubitus latéral homolatéral est utile.

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Ce tableau est en fait celui d'une infection respiratoire basse alors même que la patiente est apyrétique. On a tous appris que "Le diagnostic de pneumopathie est posé par l'auscultation d'un foyer pulmonaire chez un patient fébrile qui tousse"

Est-ce si simple au quotidien ? 🤔

Prenons la fièvre, ce signe n'est présent que dans 53% des cas chez les personnes âgées de > 65 ans (80% chez le sujet jeune mais ici Mme L. a pris du paracétamol...)

👉🏻 1ère info : L'absence de fièvre surtout chez les sujets âgés ne permet pas d'exclure le diagnostic de pneumopathie.

Prenons maintenant l'auscultation pulmonaire, une auscultation pulmonaire normale a un rapport de vraisemblance négatif de 0.6.

👉🏻 2ème info : Une auscultation pulmonaire normale n'élimine donc pas TOUJOURS non plus le diagnostic de pneumopathie ! 

Finalement, comme souvent en MG, face à un patient qui tousse et qui a +/- de fièvre, les diagnostics différentiels sont très nombreux :

1) Rhino-sinusite

2) Bronchite

3) Grippe et Sars Cov2

4) Coqueluche

5) Pneumonies (PAC, nosocomiale, pneumopathie d'inhalation, tuberculose et opportuniste)

Quel est le combo clinique ayant le meilleur rapport de vraisemblance négatif permettant donc d'éliminer une pneumonie rapidement en Cs ?

Roulements de tambours : 🥁 🥁 🥁

COMBO ELIMINANT LA PNEUMONIE = absence de signe vital perturbé + auscultation pulmonaire normale. (Signes vitaux anormaux = Fc > 100 ⏐ Fièvre > 38°C ⏐ Fr > 30) 

✅ Dans ce cas le rapport de vraisemblance négatif est à 0.09 !

Pour synthétiser la démarche clinique : 

Dans la vraie vie, la triade de suspicion diagnostique de la pneumopathie aiguë communautaire comprend : A) Présence de signes vitaux anormaux (Fièvre > 38°C, Fc>100, FR>25, ↘︎ Sat02 ) B) L'absence de signes viraux ORL (pharyngites, rhinites) et C) l'auscultation pulmonaire anormale. Dans cette triade, 2/3 des signes sont EXTRA RESPIRATOIRES ... 

---

Mon astuce de pneumo 💡 :

Si vous avez l'impression d'entendre un foyer de crépitant unilatéral en base, demandez au patient de se placer en décubitus latéral homolatéral pour sensibiliser la détection des crépitants au niveau du poumon déclive. 

Pourquoi faut-il regarder le pattern global clinique plutôt que tel ou tel signe dans les pneumonies aiguë ? Je vous explique cela dans cette courte video d'1min 👇

QUEL(S) EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S) EST(SONT) INDIQUÉ(S) CHEZ MME L. ? 

• Une RP face + profil
• Un test antigénique MULTIPLEX (Grippe, SarsCov2)
• Une antigénurie légionelle
• Examen Cyto Bactériologique des Crachats (ECBC)

Les bonnes réponses sont A et B.

Le bilan recommandé devant une suspicion de pneumopathie aiguë en ville est SIMPLE. Il comprend uniquement une RP Face + Profil. Il n'y a aucune place pour NFS, VS, CRP ou antigènurie pneumocoque ou légionelle en ville, ces examens seront éventuellement demandés dans le cadre d'une prise en charge hospitalière.

Il y a cependant en plus de la RP, en période automno-hivernale et/ou de recrudescence Covid, une indication devant tout tableau d'infection respiratoire basse à un test Antigènique MULTIPLEX avec Grippe et Sars Cov 2. 

Concernant les ECBC, aucune indication là aussi en ville. Cependant, chez le patient BPCO qui présente une suspicion de pneumopathie ou d'exacerbation de BPCO, il est conseillé de demander un ECBC afin de s'assurer de l'absence de germe au profil de résistance pouvant modifier le cours de la maladie bronchitique chronique... (Pseudomonas Aeruginosa).

Je vous résume cela dans cette courte video👇

Vous avez réalisé le MULTIPLEX qui est négatif, la radiographie du thorax retrouve cette image : 

EST-CE QUE VOUS HOSPITALISEZ Mme L.  ? 

• Oui
• Non
• Il manque des éléments pour décider.
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B. 

Devant une Infection Respiratoire Basse (IRB), comme vous l'avez vu, il faudra savoir si l'on est devant une pneumopathie communautaire aiguë ou pas. Puis dans un second temps, il faudra se demander si cette Pneumopathie Aiguë Communautaire (PAC) sera traitée en AMBULATOIRE ou à L'HÔPITAL. Pour ce faire, un score est SIMPLE et PRATIQUE, c'est le CRB 65 : 

Vous savez quoi ? Ce score est dispo sur notre site guideline.care, section score sur la page d'accueil. Cliquez-ici pour accéder à nos 70+ scores !

Chez Mme L. il n'y a aucun critère pour hospitaliser la patiente, la bonne réponse est donc de traiter en ambulatoire. 

Je vous explique le score CRB65 dans cette video 👇

---

Le point radio, je vous ai dessiné le foyer et la sémiologie de la RP de Mme L. dans cette petite video 👇 

QUELLE ANTIBIOTHERAPIE PROPOSEZ-VOUS à MME L. ? 

• AMOXICILLINE PO : 1 g 3 fois/j pendant 7 jours
• AMOXICILLINE PO : 1 g 3 fois/j pendant 5 jours
• AUGMENTIN PO : 1g 3 fois/j pendant 7 jours
• LEVOFLOXACINE PO : 500mg 2 fois/j pendant 7 jours

La bonne réponse est B. 

La patiente revient vous voir comme convenu à 72h du début de l'antibiothérapie. 

Elle est apyrétique, la FR est à 15/min, la SaO2 à 98%. La TA est à 128/65 mmHg. Elle tousse toujours et vous dit être toujours fatiguée mais moins "essouflée".

L'auscultation pulmonaire en base gauche s'est normalisée. Mme L. vous demande s'il faut repasser une radiographie thoracique ? 

PARMI CES PROPOSITIONS, QUELLE(S) EST(SONT) LA (LES) BONNE(S) RÉPONSE(S) ? 

• Je juge l'évolution favorable, je stoppe les antibiotiques.
• La toux peut persister classiquement 1 mois après une pneumopathie, je rassure et informe Mme L.
• L'évolution n'est pas si favorable, je change l'antibiothérapie pour des macrolides en visant les germes atypiques (Chlamydia, mycoplasme) surtout chez ce sujet jeune...
• En cas d'évolution défavorable à 72h, toute pneumopathie doit être hospitalisée.

Les bonnes réponses sont A et B. 

Réponse A : Vrai ! On a tous appris à dire à nos patients de maintenir l'ATB jusqu'à la fin des 10 jours de traitement fût un temps pas si lointain... Depuis peu, concernant la durée de l'antibiothérapie il faut retenir 2 choses concernant la PAC : 

1. La durée de départ est de 5 jours 
2. On peut stopper les ATB à J4 lors de la réévaluation à 72h en cas d'évolution favorable. En pratique, vous pouvez laisser 7 jours aussi les ATB... La clinique générale prime !

La normalisation des signes vitaux : fièvre, FR et SaO2 est le critère de bonne évolution d'une PAC. 

La toux peut persister de nombreux jours après une pneumonie. La RP idem ne se normalise pas tout de suite, n'en demandez pas pour rassurer le patient, elle ne sera pas encore normale : c'est le décalage ou retard clinico-radiologique.

En cas d'évolution défavorable, il faudra changer d'antibiothérapie et refaire une RP, mais si le CRB65 se maintient au même niveau, inutile d'hospitaliser le patient ! 

👉 Si vous visiez pneumocoque par amoxicilline => il est conseillé de passer à un Macrolide ou Pristinamycine (pour viser les germes "atypiques" intra-cellulaire type Mycoplasme ou Chalmydia)

👉 Si vous visiez des bactéries atypiques d'emblée => il est conseillé de passer à Amoxicilline ou Pristinamycine. 

Vous trouverez dans les recos, la possibilité lors de ce switch, dans les 2 cas de passer à une fluoroquinolone, je vous le déconseille devant l'émergence des souches résistantes à celles-ci ! (Avis perso)

Par contre, après ce "switch" si la situation n'est toujours pas favorable, là il faut adresser le malade en Centre Hospitalier où un bilan complémentaire sera alors demandé : est-ce bien une PAC à pneumocoque ? 

Je vous résume cela dans cette courte video : 

---

Mon conseil de pneumologue 💎 : 

La patiente présente un tabagisme chronique à 5PA, il s'agit d'une bonne opportunité pour une intervention brève sur le sevrage tabagique 😄

Voilà maintenant, 3 mois que Mme L. a présenté une pneumopathie aiguë communautaire (PAC). Elle revient vous voir car elle tousse toujours. 

Elle est apyrétique, eupnéique. Elle n'est plus fatiguée, elle vous décrit uniquement une toux sèche persistante. Elle insiste en vous disant " Dr, je ne toussais jamais avant cette bronchite !".

L'auscultation est claire et symétrique.

QUE FAITES-VOUS ? 

• Je demande un avis chez un pneumologue
• Je demande un avis chez un ORL
• Je redemande une RP
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont B et C. 

Au delà de 8 semaines de persistance d'une toux, il faudra appliquer l'algorithme "Toux chronique". On refera une RP (surtout que la patiente est fumeuse, ne pas ignorer un diagnostic secondaire tumoral sous jacent) et on fera un bilan ORL avec nasofobroscopie + Cone Beam sinus à la recherche d'un rhinorrhée postérieure secondaire à une sinusite chronique infectieuses ou inflammatoire (Polypose nasale par exemple)

Si le bilan de toux chronique est négatif (cf fiche CAT devant une toux chronique : cliquez-ici), on parlera de toux post infectieuse. Dans ce cas, peu de traitement sont efficaces pour la faire partir ! 

Voilà, nous arrivons à la fin de ce cas clinique, félicitations ! 

Voilà en cadeau 2 fiches (Déjà plus de 230 fiches disponibles sur le site !) : 

CAT face à une Pneumopathie aiguë Communautaire (PAC) : 

CAT face à une toux chronique : 

A bientôt sur guideline ! 

Messages clés à retenir

Les dix points clefs à retenir : 

1) On a appris que le diagnostic de pneumopathie aiguë communautaire est posé par l'auscultation d'un foyer pulmonaire chez un patient fébrile qui tousse. Dans la vraie vie, la triade de suspicion diagnostique de la pneumopathie aiguë communautaire comprend : A) Présence de signes vitaux anormaux (Fièvre > 38°C, Fc>100, FR>25, ↘︎ Sat02 ) B) L'absence de signes viraux ORL (pharyngites, rhinites) et C) l'auscultation pulmonaire anormale. Dans cette triade, 2/3 des signes sont EXTRA RESPIRATOIRES ... 

2) Le diagnostic de certitude est posé par la RP de face SANS AUCUN AUTRE EXAMEN COMPLÉMENTAIRE (Pas d'ECBC, pas de bio sanguine ou urinaire en ville).

3) Si période d'épidémie grippale ou de Covid : réaliser systématiquement un test antigénique MULTIPLEX (Grippe, SarsCov2).

4) Pour éliminer le diagnostic et donc éviter les RP et ATB inutiles : l'association absence de signes vitaux anormaux + Absence d'anomalie à l'examen auscultatoire est le COMBO le + efficace (Rapport de vraisemblance - à 0.09). Une absence de fièvre seule n'élimine pas le diagnostic : elle manque 1/2 chez le sujet âgé ! Un examen auscultatoire normal seul n'élimine pas non plus le diagnostic.

5) Une fois le diagnostic fait, un SEUL SCORE = CRB65 pour décider d'un traitement ambulatoire versus hospitalisation => servez-vous de notre calculatrice de scores (70+ scores dispos => cliquez-ici)

6) L'antibiothérapie urgente et probabiliste doit tjs couvrir au minimum le pneumocoque. Ex Amoxicilline 1g 3x/j Attention la durée recommandée est de 5 jours maintenant.

7) La réévaluation est systématique à 72h et se base sur le retour à la normal des signes vitaux ! Pourquoi ? En moyenne, la fièvre met 3 jours à disparaître, les myalgies 5j, la dyspnée 6j, la toux 14j. 

8) 3 causes d'absence d'amélioration à 72h => Non observance, complication ou ATB non adaptée => Faire RP de face + envisager une 2ème ligne d'ATB en élargissant le spectre si absence d'amélioration de nouveau à 48 - 72h => envisager hospitalisation.

9) Vaccination anti pneumococcique + Covid + grippe si >65 ans, Immunodéprimés, Insuffisant respiratoire chronique, asthme/BPCO mal équilibré.

10) Au delà de 8 semaines post PAC de toux, il faut partir sur un bilan de toux chronique en suivant les nouvelles recommandations 2023 de la Société française de Pneumologie.

Fiche de synthèse au format A4 sur la Pneumopathie Aiguë Communautaire : 

Fiche de synthèse au format A4 sur la toux chronique :