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Cas clinique de la semaine 24 - Dermatologie Ep2
Ce sont les vacances qui commencent pour vous aujourd'hui. Vous repassez au cabinet, régler 2 ou 3 trucs administratifs avant un repos bien mérité.
Vous croisez votre collègue Dr Ideline Guy qui vous dit : "C'était vraiment une semaine à thème dermatologie pour moi !"
Il décide de vous montrer quelques photos qu'il a prises durant ses consultations.
Vous acceptez son pari : "Sauras tu faire un sans faute sur ma collection de photos de la semaine ?"
Pari tenu pour vous !
C'est parti pour le pari iconographique de votre collège "Dr Guy Ideline" 😉 
1ère photo :
QUELLE EST VOTRE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE ?
- Eczéma nummulaire
- Psoriasis vulgaire
- Lymphome T cutané
- Tinéa capitis
La bonne réponse est B.
Il s'agit d'un psoriasis en plaque.
Il y a 4 grandes formes de psoriasis :
- Psoriasis en plaque
- Psoriasis palmo-plantaire
- Psoriasis inversé
- Psoriasis des ongles
La lésion typique d'un psoriasis en plaque est érythémato-squameuse +/- prurigineuse, c'est-à-dire une plaque rouge, bien limitée, arrondie ou ovalaire, recouverte de morceaux de peau blanchâtre qui se détachent. La partie de peau qui se détache (squames) peut être très épaisse. Lorsqu'on gratte ou que l'on décape par des traitements cette partie superficielle, subsiste une rougeur de la peau.
Le traitement type du psoriasis en plaque est le suivant et repose sur les Dermocorticoides et analogues de la vitamine D3
Ordonnance type : Retrouvez nos ordonnances type à copier coller avec les conseils patients intégrés sous forme de QR code très pratique sur notre site => rubriques "fiches recos"
1) Vaseline salicylée - 10% - cutanée
Une application sur les lésions le soir (suivre le protocole ci-joint)
Durée : 1 semaine
Ne pas utiliser en même temps que les autres traitements cutanés
2) Dipropionate de betaméthasone + Calcipotriol - 0,5 mg/g / 50 µg/g - pommade - voie cutanée
1 application par jour sur les lésions (suivre le protocole ci-joint)
Durée : 4 semaines
Éviter d'appliquer de la pommade sur les plis,
La quantité de crème déposée sur la dernière phalange de l'index d'un adulte doit suffire à recouvrir l'équivalent de la surface de 2 paumes de la main,
Compter le nombre de tubes utilisés,
Pour un effet optimal : ne pas prendre de douche ou de bain immédiatement après l’application.
3) Calcipotriol - 50 µg/g - pommade - voie cutanée
2 applications par jour (suivre le protocole ci-joint)
Durée : 3 mois
Ne pas dépasser 100g de crème par semaine pour un adulte (compter les tubes)
4) Glycérol/Vaseline/Paraffine - 15 %/8 %/2 % - crème - voie cutanée
1 application 1 à 2 fois par jour sur les zones sèches et sur les lésions épaisses.
Durée : 6 mois
À appliquer en couches minces, juste après la toilette, sur peau légèrement humide.
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Pour les lésions du corps (à l’exception de celles situées sur le visage, les organes génitaux et dans les plis). Semaine 1 : Appliquez de la vaseline salicylée une fois par jour sur les lésions, le soir. Semaines 2 à 5 : Arrêtez les applications de vaseline salicylée. Appliquez le gel de dipropionate de bétaméthasone et de calcipotriol une fois par jour sur les lésions, le soir. À partir de la semaine 6 : Arrêtez le gel de dipropionate de bétaméthasone et de calcipotriol. Appliquez de la crème de calcipotriol matin et soir durant 2 mois (sans dépasser 100 g d'application par semaine).
A la suite de l'introduction du traitement ou d'un changement de traitement, on contrôle toutes les 3 à 4 semaines.
En cas de bonne réponse sans effets indésirables : contrôle tous les 3 à 6 mois
- Prurit
- Qualité de vie (N'OUBLIONS PAS il y a le visible dermatologique et l'invisible psychologique dans cette maladie)
- Comorbidités
- Compliance
Mon astuce de dermatologue :
Le grattage, fréquent, stimule et entretien le psoriasis par le phénomène de Koebner.
🧨🧨🧨 5 minutes de grattage suffisent à prolonger le psoriasis pour 15 jours supplémentaires 🧨🧨🧨
Le point physiopath :
Le psoriasis est dû à une inflammation chronique de la peau, dont on connaît de mieux en mieux l' origine précise. Cette inflammation, attestée par la présence dans la peau de cellules sanguines du système immunitaire, les lymphocytes, entraîne un emballement de la prolifération des cellules de l' épiderme, les kératinocytes.
💎💎💎 PSORIASIS = HYPERPROLIFERATION KERATOCYTAIRE 💎💎💎
Au lieu de se renouveler en 21 jours, les kératinocytes se renouvellent en 7 jours.
Si vous vous demandez :
- Comment reconnaître les 4 formes de Pso
- Comment traiter en 1ère intention ?
- Quand prescrire un traitement par voie générale ?
- Quand adresser au dermato? ?
- Quelle est la place des biothérapies ?
C'est dans cette interview video de 5 min environ :
2ème photo : Enfant de 10 ans.
QUELLE EST VOTRE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE ?
- Eczéma de contact
- Dermatite atopique
- Pityriasis versicolor
- Dermatophytie
La bonne réponse est B.
La dermatite atopique (DA) : quand y penser ?
Il faut retenir 3 éléments essentiels :
- une lésion typique : l'eczéma = érythème, micro vésiculeux et prurigineux associé à une xérose.
- une localisation qui varie selon l'âge : < 2ans = convexités joues +++, > 2ans = les plis
- une comorbidité atopique à rechercher (cf marche atopique Allergie alimentaire puis Eczéma => Asthme => Rhinite allergique)
La lésion typique est l'association d'une xérose cutanée globale et d'un eczéma évoluant par poussée localement.
Il existe des critères diagnostiques de la DA :
Il existe des localisations variables selon les âges :
Sur la photo du collègue, il s'agit donc d'une forme de l'enfant de plus de 4 ans touchant les plis de flexion.
La forme la plus fréquente est tout de même celle touchant les convexités des joues chez le nourrisson :
Vous vous demandez :
- Quel est le traitement de 1ère intention,
- Quand introduire par voie générale et
- Quand adresser au dermato ?
C'est par ici dans cette video de 2min :
Photos 3 :
QUELLE EST VOTRE OU VOS HYPOTHÈSE(S) DIAGNOSTIQUE(S) ?
- Dermatite séborrhéique
- pityriasis versicolor
- Acné
- Rosacée
Les bonnes réponses sont A et B.
La dermatite séborrhéique (DS) est une dermatose inflammatoire chronique et récidivante, très fréquente. Le caractère récidivant doit bien être précisé aux malades. La prévalence de la DS est variable selon l’âge :
Deux pics de la maladie : nourrisson et adulte.
Le caractère récidivant est un critère majeur de diagnostique.
Un mot sur quelques situations particulières...
Certaines associations pathologiques de la DS sont connues :
- le VIH 👉🏻 pensons à demander une sérologie en cas de dermatite séborrhéique étendue 🧨🧨🧨
- la maladie de Parkinson et les syndromes extra-pyramidaux induits par les neuroleptiques.
- le pityriasis versicolor = forme typique avec des tâches brunes chez le sujet de peau blanche et de couleur blanche chez le sujet de peau noire 👇 (colonisation par malassezia furfur => récidives fréquentes +++)
Je vous résume la sémio. clinique et le traitement de 1ère intention dans cette courte video de 2 min :
BONUS 🎁 🎁 🎁 : la fiche dermatite séborrhéique pour vos consultations.
Pour accéder à la fiche avec les ordonnances de traitement type : cliquez sur ce lien bleu 👉 Dermatite séborrhéique
4ème photo (pavillon de l'oreille, sujet âgé)
- Histiocytofibrome
- Carcinome baso-cellulaire tatoué
- Mélanome
- Naevus
La bonne réponse est C.
Il s’agit effectivement d’un mélanome.
La lésion est pigmentée, les bords sont irréguliers. Elle fait plus de 6mm de diamètre. Les couleurs ne sont pas homogènes.
👉 Ici il s’agit d’un mélanome de Dubreuilh. Le lentigo malin (ou mélanome de Dubreuilh) est le moins fréquent (5 à 10 % des cas). Il survient chez les patients âgés ayant eu une exposition solaire intense. De ce fait, les lésions sont observées au niveau du visage et des bras. La coloration est le plus souvent brune, et la densité de pigment épidermique varie au sein de la même lésion. La transformation en mélanome invasif reste faible (5 % des cas), et souvent longue (plus de vingt ans).
Pour moi, les 5 points clefs à connaître dans les mélanomes sont les suivants :
- Le risque de survenue est directement lié à l'exposition solaire durant l'enfance donc : PHOTO PROTECTION et EDUCATION THERAPEUTIQUE (auto-surveillance) sont les 2 piliers du traitement PREVENTIF.
- Le dépistage repose sur les règles "ABCDE" et surtout l'emploi d'un dermoscope +++ Pas de panique Rdv en fin d'année pour un MASTERCLASS pour débutant.
- Le mélanome apparaît dans 70% des cas de NOVO. Le mélanome superficiel extensif (SSM) est la forme la plus courante de mélanome (70%), débutant par une prolifération horizontale dans l'épiderme (période de "grâce) avant de se développer en profondeur (mesurer par l'indice de Breslow en anapath). Le mélanome dit nodulaire (10 à 20%) est de développement d'emblée vertical, il est donc REDOUTABLE.
- En cas de doute, le seul examen à réaliser est l'excision complète sans marge pour analyse anapath. (Pas de biospie !)
- Le traitement = Décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de Dermato (C'est pas nous en MG)
5ème et dernière photo :
- Alopécie aerata
- Pelade
- Teigne du cuir chevelu
- trichotillomanie
La bonne réponse est C.
Pour tout savoir sur la teigne du cuir chevelu de l'enfant, voici une fiche de synthèse :
Comme toujours sur nos fiches, il y a des ordonnances types à copier coller, pour les trouver rendez-vous sur la page de la fiche en cliquent sur ce lien bleu : Teigne du cuir chevelu de l'enfant.
Photo bonus pour ceux qui n'en ont pas marre avant de partir :
- Erysipèle
- Thrombose veineuse profonde
- Poussée d'insuffisance veineuse gauche
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Devant une grosse jambe rouge aiguë unilatérale, il faut évoquer en priorité un erysipèle (recherche de porte d’entrée, de facteurs favorisant, de fièvre) ou une thrombose veineuse profonde (facteur de risque thrombo-embolique veineux, recherche de signe d’embolie pulmonaire = gravité).
Ici la patiente présente une photo tronquée... sacré Dr Ideline !
La vraie photo est celle-ci :
On peut y voir des signes d’insuffisance veineuse : dermite ocre (coloration brunâtre), zone scléreuse circonférentielle des guêtres. Le placard érythémateux témoigne d’une poussée aiguë sur un terrain d’insuffisance veineuse chronique.
Le traitement repose sur la contention veineuse élastique.
Et voilà, c'est fini pour cette semaine, en vous souhaitant de bonnes vacances à toutes et à tous !
Rendez-vous la semaine prochaine, on sera parti au soleil aussi. Il y a aura peut-être une question surprise pour deviner l'endroit d'où l'on travaille 😉
A bientôt !
L'équipe de Guideline.care
Messages clés à retenir
Fiches de synthèses :
