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Cas clinique de la semaine 08 - Vertiges en MG
Mme V, 48 ans, comptable vient vous consulter ce Lundi à 10h...en urgence. Elle vous signale qu'elle présente des vertiges depuis ce matin. Elle raconte qu'en se levant ce matin, elle a vu "toute sa chambre tourner autour d'elle". Elle s'est recouchée dans son lit, le vertige est parti rapidement mais depuis ce matin "elle retourne et a envie de vomir".
Cette patiente, dont vous êtes le médecin référent, n'a pas consulté depuis 2 ans. Aucun traitement, ni aucun antécédent médico-chirurgical particulier à signaler dans son dossier.
Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ?
- VPPB
- Névrite vestibulaire
- maladie de Ménière
- Vertige de cause centrale
Les réponses A, B et D sont justes.
Réponse A : oui, la patiente décrit bien une "sensation rotatoire" donc c'est un vertige. Elle précise que le vertige est survenu brutalement en changeant de position "en se levant". Elle précise cependant que "depuis ce matin, elle tourne et a envie de vomir"...
Réponse B : oui, la patiente a un vertige de début brutal, et dit "tourner depuis ce matin". La névrite est "un coup de tonnerre dans un ciel serein" sans aucun facteur de risque particulier. Il est donc tout à fait possible que ce soit une névrite. Une précision sur la durée réelle du vertige est donc indispensable à ce stade.
Réponse C : Maladie de Ménière => non La maladie de Ménière est une maladie chronique, on ne peut JAMAIS évoquer cette pathologie sur une seule crise. De plus, la maladie de Ménière se caractérise TOUJOURS par des symptômes auditifs associés : acouphènes, sensation d'oreille bouchée et surdité. Classiquement, le patient décrit des prodromes auditifs : sensation de plénitude-surdité- acouphènes d'une oreille puis une crise de vertige survient.
Réponse D : Vertige d'origine centrale => oui. Il faut toujours penser à éliminer une cause centrale potentiellement vitale devant toute crise vertigineuse. Ici rien n'oriente vers une cause périphérique plutôt que centrale, il faudra donc éliminer la cause centrale par un examen clinique adapté.
Cliquez sur la vidéo ci-jointe pour connaître mes commentaires :
Mon astuce d'ORL 💎 :
Le "vertige" est un motif fréquent de consultation en MG. Il faut, pour ne rien oublier, avoir une démarche diagnostique systématisée comportant 3 étapes :
ETAPE 1 : Eliminer les "faux vertiges"
ETAPE 2 : Rechercher une cause neurologique (potentiellement grave)
ETAPE 3 : Une fois la cause neurologique écartée, identifier la cause du vertige ORL.
Je vous explique cette approche dans cette video :
Après avoir laissé la patiente vous décrire librement ses symptômes, vous reprenez l'interrogatoire de façon plus précise.
Vous demandez à Mme V. de préciser la durée de la sensation rotatoire et de bien faire la différence avec la sensation de malaise qu'elle peut ressentir et la durée réelle de la sensation de rotation des objets.
Voici un extrait de la conversation :
- "Mme V., vous avez vu les objets tournér autour de vous puis depuis ce matin vous avez l'impression d'être pas bien avec des nausées mais la sensation rotatoire en elle même combien de temps elle dure, je vous parle juste des objets qui tourne pas de la sensation de nausée que vous avez après ?
-A h cela tourne pas longtemps Dr...
- Combien de temps environ Mme V. ? Vous diriez 1 min ou 10 min ou plutôt que cela tourne non stop pendant plus d'une heure ?
- Ah non Dr, cela tourne 1 ou 2 min mais attention c'est très brutal et je ne suis obligé de me tenir si cela tourne pour ne pas tomber
- Ok, et avez-vous mal à la tête durant ces vertiges ?
- Non Dr, je suis pas bien j'ai envie de vomir mais j'ai pas trop mal à la tête."
Quelle hypothèse diagnostique retenez-vous après cet interrogatoire ?
- VPPB
- Vertige d'origine centrale
- Névrite vestibulaire
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
La patiente décrit un vertige à début brutal, de durée brève lors d'un changement de position (lors du lever de son lit) sans céphalée inhabituelle.
Le diagnostic le plus probable est donc celui d'un VPPB.
Mon astuce ORL💎 :
Le patient qui a une névrite n'arrive pas à marcher droit lorsqu'il vient vous voir au cabinet, il a souvent une bassine pour vomir, il a un nystagmus spontané visible à l'oeil nu et une déviation des index ou de la manoeuvre de Fukuda du côté opposé au nystagmus. Le tableau est très bruyant mais sans aucune anomalie à l'examen neurologique. Le diagnostic se fait quasiment lorsque le patient rentre dans votre bureau en 30 secondes.
Le VPPB est déclenché par un changement de position mais attention tout vertige même central est accentué quand on bouge la tête. Tout patient vertigineux qui bouge sa tête rapidement aura une accentuation de ses symptômes... Ce qui est caractéristique dans le VPPB c'est que le patient décrit un vertige déclenché de façon REPETÉE lors de CERTAINS MOUVEMENTS PRECIS (triggers) :
- Changement de côté dans le lit
- Lors du lever du lit
- Lors du regard vers le haut (d'un placard par ex. "top shelf syndrome des anglo-saxons"
- Lors d'un mouvement tête penchée en avant
Vous réalisez un examen clinique général chez cette patiente que vous ne voyez pas souvent en consultation.
Mme V. pèse 78Kg et mesure 160cm. Vous calculez son IMC grâce à la fonction du Calculateur automatique de scores guideline.care : l'IMC est d'environ 30.5. La patiente est donc en obésité de grade I. Sa TA est de 150/95 mmHg, l'auscultation cardiaque est normale.
Elle fume environ 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 28 ans.
Vous vous orientez donc vers un VPPB. Vous souhaitez pouvoir affirmer le diagnostic de VPPB.
Que faites-vous pour faire le diagnostic positif de VPPB ?
- J'adresse le patient en ORL pour videonystagmographie (VNG)
- Je réalise un test de Weber au diapason
- Je réalise le manoeuvre de Dix Hallpike
- Aucun test n'est nécessaire, l'interrogatoire suffit au diagnostic
La bonne réponse est C.
Réponse A : Le diagnostic de VPPB ne nécessite pas un 1ère intention un avis spécialisé en ORL. De plus la VNG n'est pas l'examen de référence pour nous orienter, il faut faire une manoeuvre de testing dans le cas d'un VPPB suspecté.
Réponse B : Le test de Weber au diapason est utile pour rechercher une surdité de transmission ou de perception. Dans les VPPB, il n'y a aucun signe auditif à rechercher.
Si signes auditifs associés à la crise => Maladie de Ménière => demandez avis ORL pour confirmation diagnostique et traitement.
Réponse C : Le diagnostic de VPPB est posé sur l'interrogatoire (Vertige rotatoire brutal, bref et répété lors de position précise de la tête = les triggers) + une positivité de la manoeuvre de Dix Hallpike. La manoeuvre est positive quand le patient décrit un vertige déclenché lors du testing avec la visualisation d'un nystagmus horizonto-rotatoire (torsionnel) par le médecin.
Comment faire une manoeuvre de Dix Hallpike (modifiée Epley) et ce que l'on observe lorsqu'elle est positive ? 👇
Réponse D : Le seul interrogatoire ne suffit pas au diagnostic de VPPB. La manoeuvre positionnelle est nécessaire pour retenir le diagnostic de certitude.
Vous réalisez donc la manoeuvre de Dix Hallpike modifiée Epley et celle-ci est positive à droite.
Quel traitement préconisez-vous ?
- Acétylleucine Tanganil® 500 mg 3x/j fois pdt 7 jours
- Bétahistine Lectil® 16 mg 3x/j pdt 7 jours
- Manoeuvre d'Epley
- Ondansetron Zophren® 4mg 3x/j pdt 7 jours
La bonne réponse est C.
Aucun traitement médicamenteux n'est indiqué dans les VPPB. Le seul traitement est positionnel et consiste en une manoeuvre de repositionnement des canalolithiases appelée manoeuvre d'Epley. Cette manoeuvre est à reproduire à la maison 2 à 3 fois par jour jusqu'à disparition des vertiges. En fin de consultation, vous expliquerez donc à la patiente comment refaire la manoeuvre d'Epley chez elle (en lui remettant une fiche patient). Elle devra alors vous tenir au courant de l'évolution des symptômes qui doivent disparaître dans les 7 à 10 jours maximum. Il s'agit par d'une bonne situation pour revoir la patiente en téléconsultation afin de contrôler si la manoeuvre est bien faite et si les symptômes disparaissent. A 7 jours, en cas d'absence d'amélioration, il faut adresser la patiente à un ORL ou à un kinésithérapeute spécialisé dans les troubles de l'équilibre.
Voici une fiche patient pour refaire la manoeuvre, vous pourrez la télécharger en fin de formation dans les annexes. Attention ne pas se tromper de côté. Il y a une fiche pour le VPPB droit et une autre en sens inverse pour le côté gauche. Si vous vous trompez de côté, le patient va voir son vertige s'intensifier.
Comment faire une manoeuvre d'Epley en pratique, regardez la video ci-dessous :
Quelques jours plus tard, Mme Z, voisine de Mme V. vient vous voir car elle présente des vertiges depuis 2 jours. Elle a croisé par hasard Mme V. devant chez elle qui lui a transmis "la fiche anti vertige" qu'elle vous montre. En fait Mme V. a donné la fiche de la manoeuvre d'Epley droite que vous lui aviez remise...
Mme Z, vous dit que tout tourne depuis 2 jours. Vous faites préciser la durée du vertige et elle vous dit, accompagnée par son mari car elle n'a pas pu conduire, que les vertiges sont continus depuis 48h. Elle a vomit 4 fois.
Vous recherchez un nystagmus et vous voyez cela :
Parmi les propositions suivantes, la(les)quel(les) sont juste(s) ?
- Il s'agit d'un VPPB gauche et pas droit comme Mme V. raison pour laquelle la manoeuvre d'Epley n'est pas efficace
- Il peut s'agir d'une névrite vestibulaire
- Il peut s'agir d'un vertige central neurologique
- Aucune réponse juste
La bonne réponse est C.
En effet, dans le cas de Mme Z, parmi les 3 grandes présentations cliniques possibles 1) Syndrome vestibulaire épisodique 2) Syndrome vestibulaire aigu 3) Syndrome vestibulaire chronique.
Celle qui semble le plus correspondre au problème est le syndrome vestibulaire aigu. On pourrait d'après l'interrogatoire, suspecter une névrite, un Ménière (1ère crise) ou une cause neurologique centrale (AVC par exemple). Cependant la patiente présente un nystagmus bidirectionnel, seule la cause neurologique est donc probable.
Nystagmus bidirectionnel = cause neurologique = urgences CH ou CHU le plus proche.
Face à un vertige continu, vous éliminerez facilement la maladie de Ménière en demandant si la patiente a ressenti une sensation d'oreille bouchée et/ou des acouphènes avant la crise et surtout si elle arrive à dire quelle oreille semble responsable de la crise.
Dans cette situation de vertige continu, il faut connaître un 3 ème outil pour rechercher une cause neuro (en plus des drapeaux rouges et de l'examen neuro complet), il s'agit du HINTS test : Head impulse test, Nystagmus and Test of Skrew.
Le HINTS test est un ensemble de 3 tests qui vous permettra d’affirmer une origine centrale avec plus de discrimination qu’une IRM concernant l'AVC cerebelleux par exemple ! 👉
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three- step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40:3504–10. Cliquez-ici pour lire cette étude
Comment faire le HINTS test ?
1er TEST : Le nystagmus est-il UNIdirectionnel ou MULTIdirectionnel ? Dans cette video, vous verrez un premier patient qui a un nystagmus unidirectionnel gauche (ce qui est en faveur d'une cause ORL => névrite dans ce cas) et par contre la patiente d'après présente un nystagmus droit en regardant à droite et gauche en regardant à gauche. Le nystagmus multidirectionnel est en faveur d'une cause centrale, neurologique. Si vous voyez cela en consultation, orientez la patiente aux urgences neurologiques immédiatement.
2ème TEST : Skew Test, c'est un nom compliqué mais un test ultra simple.
Demandez au malade de fixer votre nez, recouvrez son oeil avec la paume de votre main 2 ou 3 sec puis retirez rapidement votre paume de son oeil puis recouvrez l’autre oeil avec votre paume.
Le test est positif lorsque l’oeil du patient se dévie vers le haut ou le bas lorsqu’il est recouvert. Donc lorsque vous enlèverez votre main l’oeil étant trop haut ou trop bas, il va se recentrer sur le point que le malade fixait c’est à dire votre nez 👇
Exemple de skew test +
Un test de Skew positif est en faveur d'une cause centrale, neurologique.
3ème TEST: le Head Impulse Test = HIT
Demandez au malade de fixer votre nez, prenez sa tête dans vos mains et tournez la tête de la droite vers la gauche lentement puis d’un mouvement rapide vous tournerez la tête du malade vers un côté. Normalement l’oeil doit suivre le mouvement rapide que vous avez réalisé.
Le ciblage visuel est plus lent que le ciblage vestibulaire donc lorsqu’il y a une pathologie vestibulaire sous jacente vous verrez une saccade de rattrapage !
Ainsi, chez un malade souffrant d’un syndrome vestibulaire : lorsque vous ferez un mouvement rapide vers la gauche, l’oeil n’arrivera plus à cibler votre nez donc l’oeil va partir à gauche puis quand vous allez stopper la rotation il va recibler votre nez en réalisant un mouvement de rattrapage vers la droite.
Regardez c’est ce qu’il se passe sur video; le HIT est positif 👇
Le HIT + signe une pathologie vestibulaire ce qui est plutôt "rassurant" pour le patient.
Regardons le HIT chez Mme Z. elle a clairement un problème neurologique suspecté avec son nystagmus bidirectionnel, le HIT devrait donc être négatif.
HIT négatif de Mme Z.
Je récapitule pour le HINTS test :
Apprenez à le réaliser car il est aussi performant qu’une IRM précoce pour détecter un AVC lors d’un vertige 💎 💎 💎
🧨 Attention, un nystagmus anormal (bi ou multidirectionnel) oriente vers une cause centrale, un Skew test anormal oriente vers une cause centrale et pour le HIT c’est un HIT normal qui oriente vers une cause centrale ! Ne vous méprenez pas dans l’interprétation d’un HIT. C’est lorsqu’il est normal que cela oriente vers une cause centrale :
HIT avec saccade de rattrapage : anormal = cause ORL
HIT sans saccade de rattrapage : normal = cause neurologique possible.
Pour conclure, voici un arbre décisionnel pratique au quotidien pour dérouler l’examen du patient vertigineux de manière précise et rapide 👇
Comme précisé au début du cas clinique, Mme V. (48 ans) n'était pas venue vous voir en consultation depuis 2 ans. Hors, elle semble présenter au moins deux facteurs de risque cardiovasculaires:
- Tabagisme
- obésité de grade I
De plus, la mesure de la TA est à 150/95. Cette mesure étant faite lors d'une crise vertigineuse, vous prévoyez donc de la reprendre en dehors de cette crise lors de la prochaine consultation de contrôle.
C'est l'occasion pour nous de tester notre mémoire concernant les fdr cardiovasculaires vus la semaine dernière dans notre cas clinique n°7. Dans le cadre de sa prévention des facteurs de risque cardiovasculaires, vous avez donc demandé un bilan biologique comprenant :
Exploration d'une Anomalie Lipidique (EAL) Glycémie a jeun Clairance de la créatinine Ionogramme sanguin ( Kaliémie) Albuminurie
Vous la revoyez en consultation 10 jours après, elle n'a plus de vertige et ses résultats clinico-biologiques retrouvent :
Sa tension artérielle est de 128/75.
TG = 0.7 g/L Cholestérol total = 1.8 g/L HDL-C = 0.4 g/L LDL-C = 1.1 g/L
Ionogramme sanguin normal
Glycémie a jeun normale à 4 mmol/L
Clairance de la créatinine à 105 mL/min/1.73m2.
Vous estimez son risque cardiovasculaire à l'aide de l'échelle SCORE2 (comme recommandé par la société française de cardiologie) à l'aide du calculateur automatique de guideline.care que vous pouvez trouver en cliquant ici => CALCULATEUR SCORE2 de Guideline.care
Parmi les propositions ci-dessous, lesquelles sont exactes ?
- Mme V. a un risque cardiovasculaire modéré, l'objectif de LDL-C est < 1g/L
- Mme V. a un risque cardiovasculaire élevé, l'objectif de LDL-C est < 0.7 g/L
- J'introduis une statine d'emblée pour atteindre l'objectif de LDL-C
- Je propose d'abord à la patiente de suivre les règles hygiéno-diététiques adaptées puis je recontrôle dans 2 mois le bilan lipidique
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Le risque CV est à 3%, il s'agit donc d'un risque CV modéré. (Liseré jaune du carré de réponse du SCORE2) 👇
Les seuils d'objectifs de LDL cholestérol sont :
Risque modéré : objectif de LDL cholestérol < 1 g/L
Risque élevé : objectif de LDL cholestérol < 0.7 g/L
Risque très élevé : objectif de LDL cholestérol < 0.55 g/L
👉 L'objectif de LDL-cholestérol est donc d'être < à 1g/L chez la patiente.
RAPPEL, le SCORE2 est uniquement indiqué chez les patients n'ayant pas de maladie cardiovasculaire connue. C'est ici le cas.
RAPPEL, dans le SCORE2 on utilise le Cholestérol non HDL = CT - HDL cholestérol. On n'utilise pas le LDL-cholestérol directement +++
Il ne faut pas d'emblée introduire une statine en cas de risque modéré en 1ère intention, par contre quelque soit le risque; il faut recommander une modification des règles hygiéno-diététiques puis recontrôler l'EAL 2 à 3 mois après.
Les RHD recommandées sont :
Sevrage tabagique / Alimentation saine, privilégier les graisses insaturées, fruits et végétaux / Limiter la consommation d’alcool à 100g par semaine et moins d'un verre d'alcool/j / Diminuer la consommation de sel (<5g/j), de sucre / Réduction pondérale. La prise en charge des facteurs de risque CV est synthétisée sur notre fiche reco, pour la voir, cliquez ici.
Réponse B : non, la patiente a un risque modéré et non élevé donc l'objectif est d'être < 1g/L de LDL cholestérol.
Réponse C et D : En cas de risque modéré, les statines ne sont pas recommandées d'emblée. Il faut recommander les règles hygiéno-diététiques et recontrôler 2 mois après le bilan lipidique.
Messages clés à retenir
LES 10 POINTS CLEFS :
1) Vertige est un terme très répandu. Il est super important de différentier un vertige vrai (rotation des objets ou du patient) d'un malaise ou d'un trouble de l'équilibre. Demandez au patient de décrire ce qu'il a ressenti avec ses propres mots sans utiliser le mot "vertige". Ainsi, dans la vaste majorité des cas, l'interrogatoire vous aiguillera sur la bonne étiologie. Les faux vertiges à rechercher sont : hypotension orthostatique, lipothymie-syncope, hypoglycémie et trouble de la marche.
2) Une fois que vous confirmé le vertige, il faut éliminer systématiquement un vertige central neurologique par l'interrogatoire (céphalées, traumatisme récent) et l'examen neurologique (anormal) et le HINTS test avant de se lancer dans l'enquête étiologique d'un éventuel vertige périphérique ORL.
3) Face à un vertige, soyez systématique, étape 1: éliminer un faux vertige, étape 2 : rechercher une urgence neurologique, étape 3 : rechercher la cause ORL du vertige.
4) Les drapeaux rouges neurologiques sont : céphalées inhabituelles et/ou postérieures, ATCD récent de traumatisme crânien ( 🧨 manipulation cervicale récente +++), anomalie de l'examen neurologique standard avec un focus sur les paires crâniennes.
5) Pour faire précise la durée du vertige, demandez au patient de préciser la durée de la crise : uniquement quand cela tourne sans tenir compte des nausées, vomissements après. Un VPPB dure qqs secondes, une maladie de Ménière dure qqs heures, la névrite dure qqs jours.
6) Tous les patients souffrant de vertiges se sentent plus mal lorsqu'ils bougent la tête ! La distinction essentielle est de savoir si les mouvements de la tête déclenchent des vertiges (ce qui suggère un VPPB) ou s'ils exacerbent les vertiges chez un patient présentant des symptômes vertigineux continus (ce qui suggère un syndrome vestibulaire aigu sans plus).
7) Une maladie de Ménière n'existe pas sans prodromes auditifs unilatéraux que le patient reconnait aisément, les crises se répètent tout au long de la vie, le diagnostic et le traitement sont du domaine du spécialiste ORL. Soyez très prudient avant d'avancer ce diagnostic très anxiogène en consultation de 1er recours : le diagnostic est difficile et les traitements limités.
8) Le VPPB se traite pas la manoeuvre d'Epley à faire en cs et à demander de refaire lui même chez soit pendant une semaine. Si pas d'amélioration : demandez un avis ORL.
9) La névrite vestibulaire nécessite un traitement vestibuloplégique IV avec des anti nauséeux (pas plus de 2,3 jours) puis très vite une kinésithérapie pour activer la compensation vestibulaire centrale. Le traitement de la névrite tout comme le VPPB est la kinésithérapie vestibulaire.
10) Les vestibuloplégiques peuvent être utilisés qqs jours en cas de névrite, aucune autre indication n'est indiquée. Il est de plus démontré qu'ils ont tendance à prolonger la durée des vertiges en bloquant la compensation centrale du désordre vestibulaire périphérique. acétyleucine (Tanganil®) ou ßhistine (ßserc®) 👉 🗑 🗑
LES 2 FICHES DE RECO SYNTHETISEE : (cliquez sur la fiche pour accéder à celle-ci avec les liens inclus)
1) LES VERTIGES : stratégie diagnostique en MG :
2) Le VPPB focus sur la CAT :
👉 RETROUVEZ PLUS DE 200 FICHES DE SYNTHESE SUR www.guideline.care : consultez les en consultation si besoin pour vous guider.
BONUS : Tableau récapitulatif des vertiges facilement confondus :
LA RECOMMANDATION HAS EN VIGUEUR CONCERNANT LES VPPB :
FICHES PATIENTS :
ANNUAIRE DES KINESITHERAPEUTES VESTIBULAIRES en FRANCE :
https://www.vestib.org/annuaire.html
