Cas clinique de la semaine 02 - Epaule douloureuse non traumatique en médecine générale

Cas clinique de la semaine 02 - Epaule douloureuse non traumatique

Mr E. 52 ans, consulte pour une douleur d'épaule droite située à la face antérieure. Il vous signale qu'il a eu mal la première fois, il y a 15 jours en repeignant un plafond dans son nouvel appartement. 

Il vous explique qu'il "retape des apparts, pour les louer en Airbnb" et ce depuis environ 2 ans. Il vous consulte car depuis 3 jours la douleur devient insomniante. 

Vous êtes le médecin traitant du patient, il ne prend aucun traitement. 

Mr E. vous explique qu'il a mal dès qu'il lève le bras.

Parmi les propositions suivantes, concernant l'interrogatoire, lesquelles vous paraissent utiles pour clarifier le contexte étiologique ?  

• Age
• Horaire des douleurs
• Présence de symptômes digestifs ou cardiopulmonaires associés
• Douleur provoquée par la mobilisation de la colonne cervicale

Les bonnes réponses sont A,B et D.

Réponse A : L'âge est un élément clef et LE PREMIER REFLEXE A AVOIR dans l'enquête étiologique face à une douleur d'épaule. En effet, la pathologie de l'épaule ne convoque pas du tout les même causes selon les âges. 

POUR FAIRE SIMPLE, COMPRENDRE ET RETENIR LA LOGIQUE : 

Les jeunes bougent bien l'épaule... même trop bien => instabilité PATHOLOGIE DU MOUVEMENT ( Luxations => instabilité) 

Les adultes (30-60 ans) mobilisent ou ont mobilisé tellement longtemps leurs épaules que les tendons peuvent commencer à montrer des signes d'usure => Tendinopathie de la coiffe avec +/-rupture partielle ou totale => PATHOLOGIES DE L'USURE TENDINEUSE 

Les personnes âgées > 65 ans, elles, finissent par user non plus uniquement les tendons mais carrément l'articulation ostéo cartilagineuse elle-même => Omarthrose PATHOLOGIE DE L'USURE OSTEO ARTICULAIRE.

Réponse B : "Horaire des douleurs" . Alors, on est sympa, on la compte bonne mais en fait cela sert pas forcément à grand chose dans l'épaule de connaître cela. Pourquoi on vous en parle ? Parce que justement, il est classique en ostéo-articulaire de différencier douleur mécanique et inflammatoire. Mais pour les pathologies de l'épaule, cette différentiation n'est pas spécifique du tout de telle ou telle pathologie. Et même, d'authentiques pathologies mécaniques tendineuses peuvent engendrer des douleurs de type inflammatoire ! Donc méfiance sur les horaires de la douleur. Il vaut largement mieux se préoccuper de l'âge du patient, c'est beaucoup plus rentable dans votre orientation diagnostique. Désolé pour ceux qui l'avait pas cochée...  car vous aviez bon aussi qq part ! 😉 

Réponse C : Là aussi, certaines douleurs abdominales irradient dans l'épaule, ok ! On pense aux pathologies biliaires par exemple. Mais dans ce domaine, le motif de venue du patient ne sera pas "Dr, j'ai mal à l'épaule en peignant mon plafond..." Donc oui, une douleur d'épaule peut être secondaire à une pathologie extrinsèque mais non, cela n'est pas la peine de se lancer dans un interrogatoire cardio-pulmonaire ou digestif dans le cas de ce patient Mr E.

Cela nous donne l'occasion de rappeler une "métaphore" qui nous encourage à considérer d'abord les explications les plus simples et les plus communes avant d'envisager des scénarii plus rares ou complexes : 

"Quand on entend le bruit du galop au loin, il faut déjà penser au cheval avant de penser au zèbre" 

Réponse D : La douleur typique débute latéralement sur l'épaule, au niveau du deltoïde. La douleur de l'articulation acromio-claviculaire (AC) se situe sur "le dessus" de l'épaule. Si un patient se plaint d'une douleur postérieure à l'épaule dans la nuque ou près de l'omoplate ou des rhomboïdes, il faut penser aux causes rachidiennes cervicales. En effet, les patients peuvent se plaindre d'une "douleur à l'épaule" qui est en fait cervicogène. Si la douleur est postérieure, il est plus probable qu'elle soit liée au cou. En cas de doute, examinez le rachis cervical du malade à la recherche d'une névralgie cervico-brachiale 👍

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Mon astuce de chir ortho 💎 : 

La douleur typique d'épaule s'aggrave lorsque l'on tend la main vers le haut, alors que la radiculopathie cervicale s'améliore lorsque l'on place la main sur le dessus de la tête (en diminuant la tension sur les racines nerveuses)

J'essaie de vous expliquer tout cela dans cette courte video de 3 min 👉 

(N'oubliez pas vous pouvez agrandir la video si vous le souhaitez 😉) 

Mr E. ne présente pas de symptôme ou de signe associé, il est apyrétique. 

Il est droitier, ne pratique pas de sport. La douleur n'est pas provoquée par la seule mobilisation de la colonne cervicale.

Mr E. a besoin d'aide pour s'habiller, il est gêné pour conduire et pour tous les mouvements où le bras est à 90° du plan du corps. La douleur est située sur le moignon de l'épaule et irradie parfois au coude.

Quels test réalisez vous à la recherche d’une souffrance du supra-épineux ou du long biceps ?

• Test de Jobe
• Test de Patte
• Cross arm test
• Palm up test

Les bonnes réponses sont A et D. 

On attaque le gros du sujet des douleurs d'épaule : le testing et les manoeuvres et leurs noms propres (Jobe, Patte, Iochum, Neer etc etc ...) ! 

Alors, on me demande souvent : " Y a t'il 2 ou 3 tests simples que tu peux me montrer pour m'aider dans le débrouillage de mon examen de routine en MG ? " 

😢 C'est pas si simple car il n'y a aucun test suffisamment puissant statistiquement en spécificité et/ou sensibilté pour se suffir à lui même, c'est justement l'association des tests les uns avec les autres qui rend le testing efficace sur le plan diagnostique. Donc, je dirais que soit on "apprend" les tests et on les connaît bien par coeur car on les fait souvent en routine soit on les fait pas du tout car un seul test n'apportera jamais un diagnostic précis.

Ne pas faire les tests n'est pas vraiment un gros problème en routine de MG à mon sens. On peut en effet se focaliser déjà sur : 

- L'interrogatoire avec le POINT CAPITAL : AGE DU PATIENT 

- Examen physique : quelle est la mobilité passive de l'épaule car dès lors que l'épaule est bloquée... le reste de l'examen n'a plus vraiment d'intérêt ! C'est alors soit une capsulite soit une omarthrose. 

Ensuite, on peut passer directement à l'étape "radiologie" et ne pas faire les test actifs si on ne les maîtrise pas bien 👍

Pour info, voilà ce que je demande face à une épaule douloureuse chronique dans ma pratique clinique 👉 : 

Revenons donc aux réponses du quizz : 

Réponse A : Oui, la manoeuvre de Jobe permet de tester le supra épineux. 

Pour ceux qui veulent "se lancer" dans le testing de l'épaule, je vous montre la manoeuvre de Jobe qui teste le supra épineux 👉 :

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Mon astuce de chir ortho 💎: 

Moyen mnémotechnique : "Faire un job (boulot) c'est supra ennuyeux"  => Jobe = supra-épineux 😉

Voici les commentaires aux réponses proposées sur ce QCM : 

L'examen de Mr E. montre un test de Jobe positif, il n'y a pas de raideur à la mobilisation passive. 

Le patient ne présente pas par ailleurs d'anomalie vasculaire ou neurologique. 

Vous suspectez un conflit de la coiffe des rotateurs avec atteinte du supra-épineux chez ce patient (qui ... à l'âge pour avoir cette pathologie n'oubliez pas l'âge : très important !) 

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) en 1ère intention demandez-vous pour explorer ce trouble ? 

• Aucun
• IRM de l'épaule
• Rx face + profil d'épaule (Lamy +/-axillaire)
• Echographie d'épaule

Les bonnes réponses sont C et D.

L'examen à demander systématiquement en 1ère intention est la radiographie standard d'épaule. 

🚨 Attention, nous voyons de plus en plus de patients avec de IRM sans Rx... ce type d'exploration en allant directement à l'IRM est une CAT qui n'est pas souhaitable. J'insiste ici sur la nécessité et la très grande utilité de la radiographie face + profil (de Lamy) de l'épaule dans le processus de diagnostique d'une pathologie de l'épaule. Ne pas demander une radiographie F + P ( de Lamy)  d'épaule revient à se couper de beaucoup d'informations sur l'épaule du patient, que l'IRM ne donnera pas ! 
Si vous voulez gagner du temps, vous pouvez demander RX + échographie sur la même ordonnance, ce duo d'examen complètera parfaitement votre examen clinique en 1ère intention. 

Pour bien comprendre la complémentarité des examens d'imagerie et l'intérêt de la radiographie, prenons l'exemple d'une maison. 

Voici ce que la radiographie simple d'une maison donnerait  : 

Voici ce que l'échographie d'une maison donnerait 😉 : 

Voici ce que l'IRM d'une maison donnerait : 

On voit bien que l'IRM n'est pas "meilleure " que la radiographie ... elle est COMPLEMENTAIRE.

Revenons à l'épaule, voici un petit récapitulatif des examens complémentaires possibles et leurs places : 

L'IRM de l'épaule est avec l'arthroscanner un examen de 2ème intention. En médecine de 1er recours, si vous avez un bilan rx/écho qui oriente vers une tendinopathie de la coiffe, demandez alors une IRM plutôt qu'un arthroscanner : c'est moins invasif en terme d'irradiation. L'arthroscanner étant à réserver uniquement (à mon sens) au chirurgien après discussion avec les radiologues dans des situations complexes et rares. 

La radiographie de Mr E. montre  d'après le compte rendu : "un espace sous acromial normal sans calcification avec un bec acromial de type III et une hyperdensité du trochiter". L'échographie retrouve : "un épanchement de la bourse sous acromiale et un aspect irrégulier du tendon du supra-épineux" .

Quel(s) traitement(s) proposez-vous à Mr E ? 

• Paracetamol 1g 4x/j en cas de douleur
• Kinésithérapie relâchement des contractures, mobilité et stabilité scapulo-thoracique, équilibre rotateurs interne-externe
• Kinésithérapie pour massages et électrothérapie
• Solupred 1mg/Kg/j pendant 10 jours

Les bonnes réponses sont A et B. 

Nous sommes devant un patient présentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. 

En 1ère intention, le traitement peut comporter : 

1. Antalgiques/ AINS / mise au repos
   
2. Kinésithérapie : attention, ne pas se contenter de "massages, lampes chauffantes ou électrothérapie " ! Cela n'a jamais traité personne. La kinésithérapie, à mon sens, doit être prescrite précisément avec : relâchement des contractures, correction des troubles posturaux, travail de la mobilité et de la stabilité scapulo-thoracique et enfin équilibre rotateurs internes / externes. 

Je vous ai préparé une ordonnance type de bilan et rééducation par kinésithérapie, vous pourrez la copier-coller et l'importer dans votre logiciel médical.

Cliquez sur l'ordonnance ci dessous, vous serez redirigez vers la page de la reco "CAT face à une douleur d'épaule chronique" 

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Voici la fiche de synthèse format A4 sur l'épaule douloureuse chronique :

Mr E. vient vous revoir avec une IRM de l'épaule. En effet, il avait toujours mal malgré les antalgiques, la kinésithérapie et une  infiltration. L'irm retrouve cette image : "Rupture partielle du muscle supra-épineux"

Que décidez-vous ? 

• Je conseille au patient de réaliser encore 2 infiltrations
• J'adresse le patient au chirurgien
• Je prescris une rééducation par kinésithérapie sans infiltration avant une éventuelle chirurgie
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Nouvelle infiltration, non. Le patient a déjà eu une infiltration, cela n'améliore pas sa douleur et surtout il existe un élément nouveau : la rupture partielle du supra épineux à l'IRM dont on va parler au point B.

Réponse B : Cette rupture doit faire adresser le malade en chirurgie orthopédique. Le piège ici est de considérer une rupture partielle comme étant "moins chirurgicale" qu'une rupture totale. En effet, une rupture partielle a pour évolution naturelle attendue et systématique de s'agrandir ! Il faut donc avoir le réflexe suivant : "rupture = j'adresse au chirurgien pour évaluer l'indication d'une réparation chirurgicale et ce d'autant plus qu'elle est petite sans attendre qu'elle ne s'agrandisse". Une rupture partielle est une lésion évolutive.

Voici en 2 mots ce qui arrive quand il y a une rupture : 

Réponse C : Oui ! Le 2ème point important à retenir ici est que la kinésithérapie doit être maintenue AVANT LA CHIRURGIE. Souvent, on traite en 1ère intention avec antalgiques + kiné et si cela ne fonctionne pas, on adresse au chir mais la kiné est arrêtée... Cela est une CAT inadaptée, plus l'épaule est bien "préparée" en amont de la chirurgie meilleure seront les résultats. Il faut donc continuer la kinésithérapie en signalant bien sûr qu'il y a une rupture partielle de coiffe et le kiné va adapter les exercices en sollicitant d'autres chaînes musculaires et travailler la posture et la stabilité globale de l'épaule ! 

👉 N'arrêtez donc surtout pas la kiné durant la période d'attente précédent l'avis chirurgical. Expliquez au malade que même s'il y a une rupture, la kiné est très importante à continuer ! 

Voilà,  nous arrivons à la fin de ce cas clinique sur l'épaule douloureuse non traumatique. Nous avons traité le cas ici d'un patient présentant une rupture de la coiffe des rotateurs. 

🎁 BONUS optionnel : je vous ai préparé une video récapitulative sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. 

Elle dure 13 minutes, elle est optionnelle pour ceux que cela intéresse et si vous avez le temps : bon visionnage 😃

Cliquez iciQUESTION MÉMOIRE : 

Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur les céphalées de l'adulte (Cas clinique N°5).

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT VRAIES ? 

Video à voir pour la réponse D 👇

• La céphalée de tension chronique se définit par des céphalées >15j/mois pendant au moins 6 mois
• Le traitement aiguë de la céphalée de tension comporte Paracétamol et AINS.
• Le questionnaire HIT 6 permet d'évaluer le retentissement des céphalées sur le quotidien des patients
• Cette video de patient montre une crise d'algie vasculaire de la face

Les bonnes réponses sont B,C et D

Réponse A : FAUX La céphalée de tension chronique se définit par >15j/mois pendant au moins 3 mois.

Réponse B : VRAI Paracétamol et surtout AINS sont les 2 traitements recommandées dans la prise en charge AIGUE d'une céphalée de tension. Les AINS sont très souvent efficaces. 

Réponse C : VRAI Il existe entre autres 4 outils très utiles durant vos consultations pour mesurer l'impact en terme de qualité de vie sur les patients. Tous sont disponibles avec le calculateur automatique en cliquant dessus.

Le calendrier patient des céphalées

Le score MIDAS

Le score HIT-6

L'échelle de dépression d'Hamilton (n'oubliez pas, utiliser l'échelle d'Hamilton donne droit en MG à une cotation spécifique : ALQP003 = 69.12€...)

Réponse D : VRAI L'algie vasculaire de la face (cluster headache en anglais) est une céphalée extrêmement douloureuse. Elle est réputée comme la douleur la plus forte ressentie par l'Homme. Voici une fiche qui résume la CAT face à une algie vasculaire de la face =>

Pour cliquer sur les liens de la fiche et voir les ordos types, aller sur la page web de la fiche en cliquant ici 

Voilà c'est la fin de ce cas clinique du jour.

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Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Avant 40 ans, une douleur d'épaule n'est pas une rupture de coiffe

2) Deux types majeurs de douleurs à l'épaule ont des origines extrinsèques : les cervicalgies et le syndrome du défilé cervico-thoracique.

3) L'examen complémentaire de 1ère intention dans les pathologies de la coiffe est le combo :  radiographie face + profil de coiffe (= profil de Lamy) associée à l'échographie dans le même temps.

4) L'imagerie de 2ème intention est l'IRM de l'épaule. L'arthroscanner est un examen de 3ème intention à réserver aux spécialistes de l'épaule.

5) Seuls 10% des tendinopathies de la coiffe sont opérées (Ne pas confondre tendinopathie de la coiffe et rupture de coiffe). Adressez au chirurgien une tendinopathie de la coiffe douloureuse après au moins 6 mois de traitement, pas avant. 

6) Le traitement des tendinopathies de la coiffe est conservateur et comprend 1) Antalgiques AINS 2) Modification du poste de travail 3) Kinésithérapie 4) +/- Infiltrations cortisoniques 

8) En kiné : l'électrothérapie, les lampes chauffantes et les massages, seuls, n'ont jamais permis d'améliorer une tendinopathie, prescrivez une rééducation précise (cf modèle d'ordo ci jointe) 

7) La chirurgie des tendinopathies de la coiffe est réalisée en 2ème intention dans 2 grandes situations : douleurs persistantes au dela de 6 mois de traitements bien conduits ( Antalgiques, bon protocole kiné et infiltrations) ou rupture de coiffe. 

8) Une rupture de coiffe (≠ d'une tendinopathie de la coiffe) même partielle doit faire demander un avis chirurgical, toutes ne sont pas chir. mais toutes doivent être vues par un chirurgien qui pourra définir la meilleure stratégie thérapeutique.

9) Ne stoppez surtout pas la kinésithérapie lorsque le patient est adressé au chirurgien, continuez là avant d'aller voir le chir et les résultats post op seront encore meilleurs ! 

10) Apprendre une ou deux manoeuvres de mobilisation active ne sert à rien, le testing actif : soit on le maîtrise entièrement, soit on passe à la Rx +écho après l'interrogatoiree et la mobilisation passive ... et ce n'est pas bien grave ... 😉

Les 2 fiches de CAT synthétisées sur l'épaule :