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Cas clinique de la semaine 06 - Syncope de l'adulte
Vous voyez en consultation en fin de journée, Mr T, 66 ans qui a eu "un malaise" au lever du lit ce matin. Il vient accompagné de son épouse impressionnée et redoutant qu'il crée un accident de la route si cela se produit en conduisant. Mr T. vous explique qu'il est tombé en trébuchant de sa chaise, il vous apparaît clair dans ses propos.
Son épouse vous dit : "Il a été pris de vertige puis il est tombé sur le rebord de sa chaise en mettant ses chaussettes, il était ailleurs pendant quelques secondes docteur, cela m'inquiète beaucoup, c'est pas normal".
Vous suivez Mr T. pour une HTA traitée par IEC et diurétique et syndrome parkinsonien traité par L dopa dont la posologie est passée depuis peu de 125mg à 250 mg/j.
Vous demandez si c'est le premier épisode de ce type. Mr T. vous répond : "Oui"
Vous demandez à Mme T, si son mari est resté confus pendant plusieurs minutes ou pendant quelques secondes. Elle vous répond "Il était ailleurs pendant quelques secondes puis après tout est redevenu normal comme si de rien n'était, mais cela m'inquiète beaucoup !"
QUEL(S) DIAGNOSTIC(S) VOUS SEMBLE-T-IL LE(S) PLUS VRAISEMBLABLE(S) A CE STADE ?
- Malaise vagal
- Hypoglycémie
- Syncope secondaire à une hypotension orthostatique
- Lipothymie
Les bonnes réponses sont C et D.
Le malaise vagal est rare chez la personne âgée qui n'en a jamais eu auparavant, les circonstances de survenue sont habituellement évocatrices : lieu confiné et chaud, émotion inattendue, douleur intense, période post prandiale.
Hypoglycémie, ce diagnostic est toujours possible à ce stade mais il n'y pas d'argument dans les antécédents ou le traitement du patient permettant de l'évoquer préférentiellement.
Hypotension orthostatique : il s'agit du diagnostic le plus probable car le patient bénéficie d'un traitement anti hypertenseur avec IEC et diurétique d'une part et présente un syndrome parkinsonien traité par L Dopa pourvoyeuse d'hypotension orthostatique dans ses effets secondaires.
Lipothymie : il s'agit d'un malaise sans perte de connaissance, cela cadre assez bien avec les circonstances rapportées par l'épouse de Mr T. La lipothymie est donc aussi une bonne réponse. Attention: affirmer qu'il s'agisse d'une lipothymie ne préjuge pas de la cause sous jacente....
👉 Ce qu'il faut retenir avec les lipothymies, c'est qu'elles ont le même bilan étiologique que les syncopes.
👉 Lipothymie = pas de perte de connaissance = bilan identique à la syncope. Syncope = perte de connaissance BRUTALE, BREVE AVEC RETOUR IMMEDIAT D'UNE CONSCIENCE NORMALE.
Retrouvez-moi dans cette courte video, on parlera de
- la définition de la syncope,
- de ces diagnostics différentiels,
- et du bilan de 1ère intention à effectuer,
Mes astuces de cardiologue 💎 :
ASTUCE 1 :
Il s'agit d'un cas clinique sur une syncope, ok. Mais défocalisons un peu car la 1ère difficulté face à une perte de connaissance est d'assurer le diagnostic différentiel ! La 1ère question à laquelle il faut donc répondre est : "Est-ce que cette perte de connaissance est vraiment une syncope ?"
On peut retenir l'acronyme des "4S" pour cette phase diagnostique différentielle :
- Syncope
- Seizure
- Stroke
- Sugar
ASTUCE 2 :
Quels sont les signes cliniques qui permettent de différentier crise épileptique et syncope ?
- L'incontinence urinaire ne permet pas de distinguer de manière fiable une crise d'une syncope et ne doit pas être considérée comme telle.
- Environ 90 % des personnes qui ont un épisode syncopal présentent des secousses myocloniques. La règle des 10:20 permet de déterminer s'il s'agit d'une syncope ou d'une crise d'épilepsie. S'il y a moins de 10 secousses, il s'agit plus probablement d'une syncope, s'il y a plus de 20 secousses, il s'agit plus probablement d'une crise d'épilepsie.
- La morsure latérale de la langue après une perte de conscience soudaine a une spécificité de 100 % pour une crise tonico-clonique.
- Ce qui est très important c'est la récupération rapide ou non de la conscience normale ou non. Une confusion post critique oriente vers une cause neurologique 👉 une récupération rapide oriente vers une syncope.
Crise épileptique versus syncope résumé en 1 tableau, c'est ici :
pdc : perte de connaissance
A propos des syncopes,
1) quelle est l'incidence estimée de survenue sur une vie entière ?
2) quel est le pourcentage de syncope sans diagnostic clair lors de l'évaluation initiale ?
- 1 = 10% 2 = 5%
- 1 = 35% 2 = 30%
- 1 = 3% 2 = 10%
- 1 = 1% 2 = 50%
La bonne réponse est B.
La syncope n'est pas un évènement rare ! Elle assez fréquente puisqu'on estime son incidence sur une vie entière à 35%. Il faut savoir aussi que son incidence augmente avec l'âge. L'âge est par ailleurs un élément clef dans la survenue d'une syncope, plus le patient est âgé, plus la syncope est potentiellement risquée car d'origine cardiaque et plus elle est fréquente. On estime à 25% la prévalence des syncopes chez les sujets âgés institutionnalisés par exemple.
Mon astuce de cardiologue 💎 :
- Une syncope vaso-vagale est rare après 60 ans. ! Considérez qu'il s'agit, à cet âge, d'une syncope cardiaque jusqu'à preuve du contraire ! => ECG avec double lecture cardiologique +++
Les syncopes sont dans :
- 10 % des cas d'origine hypotensive : hypotension orthostatique, iatrogènique-alcoolique et dysautonomique (Parkinson, neuropathie diabétique)
- 25 % des cas d'origine réflexe : vaso-vagale, situationnelle (miction, douleur, toux, compression carotidienne)
- 35 % des cas d'origine cardiaque 👉 ce sont ces syncopes qui sont à risque élevé de mortalité à court terme.
Voici un tableau qui résume ces causes :
Vous êtes donc devant une perte de connaissance d'origine syncopale. Votre objectif est chez ce patient âgé, de stratifier le niveau de risque de mortalité suite à cette syncope.
QUE FAITES-VOUS COMME EVALUATION INITIALE ?
- Je recherche une hypotension orthostatique
- Je réalise un ECG
- Je réalise une glycémie capillaire
- J'adresse le malade aux urgences hospitalières
Les bonnes réponses sont A et B.
Réponse A : Recherche d'hypotension orthostatique
Cette recherche repose sur la mesure de la PA en position couchée (à défaut assise) puis debout. Un appareil automatique de mesure de la PA est recommandé. La PA et la fréquence cardiaque sont mesurées en position couchée après une période de repos d’au moins 5 minutes à température ambiante, vessie vide. Le patient se lève, la PA et la fréquence cardiaque sont mesurées à une et trois minutes. L’hO se définit comme une diminution de la pression artérielle (PA) systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d’au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. L’hO peut être symptomatique ou non.
Pour en savoir plus sur l’hypoTA orthostatique voici la conférence de consensus de la société française de cardiologie en vigueur 👇
https://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/07/Consensus_d_experts_decembre_2014_SFHTA.pdf
Réponse B : ECG Oui ! Le plus important dans ce cas est de réaliser un ECG, il s'agit d'un patient âgé, la clinique oriente vers une cause hypotensive par dysautonomie (Parkinson) et par effet iatrogène (L-dopa, diurétiques) certes, mais un ECG de repos est indispensable chez ce patient âgé souffrant d'HTA. Une double lecture par un cardiologue paraît aussi souhaitable pour assurer le diagnostic. Vous pouvez réaliser l'ECG le lire et pour la deuxième lecture, soit procéder par télé-expertise soit en adressant l'ECG à votre correspondant habituel cardio, soit en demandant une lecture par le cardiologue d'astreinte d'une unité syncope de votre territoire.
Mon astuce de cardiologue 💎 :
Se servir d'une unité syncope pour faire lire l'ECG par télé expertise :
Réponse C : Glycémie capillaire : Oui, si vous êtes sur place rapidement après la perte de connaissance pour rechercher une hypo. Là, vous êtes le soir, le patient a mangé, faire une glycémie capillaire sera peu informatif.
Réponse D : Le malade ne semble pas présenter de syncope d'origine cardiaque donc grave. Ici, il faut plutôt réaliser l'évaluation initiale avec un ECG. Ce n'est qu'en cas d'anomalie de l'ECG que l'on pourrait discuter d'une prise en charge hospitalière.
Mon astuce de cardiologue 💎 :
La 2ème question à laquelle il faut donc répondre (après est-ce une syncope ?) est : "Est-ce que cette syncope est cardiaque ou non cardiaque ?"
Face à une syncope ou une lipothymie, l'important n'est pas de faire le diagnostic mais de faire le pronostic ... donc d'évaluer la gravité potentielle ! L' évaluation initiale a donc un but pronostique plus que diagnostique.
Le rôle du médecin généraliste est donc CAPITAL dans le triage du patient. 👉 S'agit-il d'une syncope grave c'est à dire à risque de mortalité élevé à court terme ou non ?
Méfiez-vous de la syncope-lipothymie du sujet âgé, celui-ci a souvent tendance à penser qu'il s'agit d'une chute mécanique et à sous estimer la potentielle gravité !
Evaluer la gravité d'une syncope revient donc à estimer la probabilité qu'elle soit d'origine cardiaque, pour ce faire, il existe un score clinique validé.
Ce score est essentiellement utilisable si vous êtes dans un centre médicalisé type urgences (avec biologie et ECG dispo), il s'agit du Canadian Syncope Risk Score (CSRS). Nous l'avons mis à votre disposition sur le site www.guideline.care. Il suffit d'aller dans l'onglet "scores" sur la page d'accueil puis d'aller dans la partie cardiologie :
Le Canadian Syncope Risk Score permet une stratification du risque. Ce score permet de séparer les malades qui requièrent une hospitalisation pour surveillance de ceux qui peuvent retourner à domicile.
👉 Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier la cause de la syncope, le Canadian Score permet alors d'évaluer le risque de mortalité.
👉Si le score est entre -3 et 0 le patient peut sortir sans suivi. Si le score est entre 1 et 3, ils peuvent être re-convoqués et suivis en externe et enfin si le risque est élevé : score > 4 les malades doivent plutôt bénéficier d'une hospitalisation en cardiologie.
2) Si vous êtes en cabinet médical classique, il faudra retenir des drapeaux rouges (nous y reviendrons plus tard).
Que faut-il retenir à propos de la stratification du risque face à une syncope ? Je vous résume tout dans cette video 👇
Vous prenez la TA du patient en position couchée, elle est de 120/75 puis debout à 1 minute elle est de 110/66 et à 3 minutes de 111/67, cela ne reproduit aucune perte de connaissance ou lipothymie vous réalisez un ECG de repos, le voici :
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
- Le rythme est régulier et sinusal.
- Le patient présente une hypotension orthostatique
- Il y a un le bloc AV 2:1 Mobitz II
- Il y a un le bloc AV 2:1 Mobitz I
Les réponses bonnes sont A,C.
Réponse A : Le rythme est régulier et sinusal car les ondes P précèdent chaque QRS. L’axe des QRS est gauche (environ -30 degrés) avec des complexes QRS positifs en dérivation DI, biphasiques en dérivation DII et négatifs en dérivation aVF.
Réponse B : Il n'y a pas d'hypotension orthostatique. L’hO se définit comme une diminution de la pression artérielle (PA) systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d’au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. L’hO peut être symptomatique ou non.
Réponse C et D : Les ondes P sont présentes avant chaque QRS et l'intervalle PR est stable. Une deuxième onde P est vue après chaque complexe QRS. Elle a la même morphologie que l'onde P précédant les complexes QRS. I
ll s'agit d'un bloc AV du deuxième degré appelé bloc 2:1. Le cinquième complexe QRS est précoce et il est précédé d'une onde P sinusoïdale. L'intervalle PR associé à ce complexe QRS est de 0,16 s, le même que pour tous les autres complexes QRS. Par conséquent, le bloc AV 2:1 est de type Mobitz II.
👉Le bloc se situe généralement en dessous du nœud AV (infranodal) et il existe donc un risque de progression vers un bloc AV complet. Le pacemaker est donc également indiqué chez les patients asymptomatiques.
Finalement ce patient a présenté une syncope sur un BAV 2:1 type Mobitz II alors que l'orientation initiale pouvait nous faire suspecter à juste titre une une syncope hypotensive dysautonomique et/ou iatrogène.
PARMI CES SIGNES , DE FAÇON GENERAL, LESQUELS SONT DES DRAPEAUX ROUGES ORIENTANT VERS UNE CAUSE CARDIAQUE ?
- Survenue à l'effort
- Absence de prodrome
- ATCD de mort subite dans la famille
- Anomalie ECG
Les bonnes réponses sont A, B, C et D.
Les drapeaux rouges sont les signes nous orientant vers une cause d'origine cardiaque :
- Antécédents familiaux de mort subite à un jeune âge ou maladie cardiaque familiale connue,
- Antécédents personnels de cardiopathie,
- Syncope survenant à l'effort ou en position couchée,
- Syncope précédée de palpitations, douleur thoracique ou dyspnée
- Syncope sans prodrome
- Anomalie à l'examen d'auscultation cardiaque (souffle cardiaque par exemple)
- Anomalies de l'ECG
Mes astuces de cardiologue 💎 :
La clef pour le diagnostic est un interrogatoire policier. Il n'est pas toujours productif avec le patient, demandez et recherchez des témoins !!
L'évaluation d'une syncope est simple et comprend donc 2 points clefs :
- Différentier une syncope d'une autre cause de perte de connaissance, la syncope 1) hypotensive 2) réflexe 3) cardiaque
- Différentier une syncope d'origine cardiaque = grave d'une syncope non cardiaque : hypotensive ou réflexe = bénigne
N'essayez pas d'avoir un diagnostic précis, triez selon le niveau de risque de la syncope. Syncope cardiaque => urgences hospitalières
Chez les patients jeunes, le diagnostic est souvent une syncope réflexe vaso-vagale ou une crise épileptique. Chez les sujets d'âge moyen ou âgés, les diagnostics différentiels sont plus nombreux incluant les causes hypotensives et cardiaques.
La découverte d'un souffle systolique aortique doit faire transférer rapidement en USIC car il y a un risque élevé de mort subite par sténose aortique.
Une syncope causée par une pression cervicale ou un mouvement de tête oriente vers une syncope réflexe par compression du sinus carotidien.
Voici une video de Dr Arnaud Olivier, résumant la stratégie de lecture face aux troubles de la conduction atrio-ventriculaire :
Cliquez-ici pour visionner la video
Messages clés à retenir
LES 10 POINTS CLEFS :
1) Devant une perte de connaissance, il faut distinguer une syncope d'une crise épileptique ( Retenons les "4s" Syncope, Seizure, Stroke, Sugar)
2) Les 4 composantes typiques d'une syncope sont la perte brutale de connaissance, de durée brève, spontanément résolutive avec un retour rapide à une conscience normale.
3) Les 3 grandes causes de syncopes sont 1) réflexes 2) Hypotensives orthostatiques et 3) cardiaques.
4) Chez les sujets jeunes, les diagnostics les plus fréquents sont la syncope vaso-vagale et la crise d'épilespie. Chez les sujets âgés, les causes fréquentes sont cardiaques et hypotensives orthostatiques.
5) La syncope cardiaque est une syncope grave menaçant à court terme le pronostic vital, sa détection est donc l'enjeux principal des syncopes en MG.
6) Les drapeaux rouges permettent de repérer les syncopes cardiaques : Antécédents familiaux de mort subite à un jeune âge ou maladie cardiaque familiale connue, antécédents personnels de cardiopathie, syncope survenant à l'effort ou en position couchée, syncope précédée de palpitations, douleur thoracique ou dyspnée, anomalie à l'examen d'auscultation cardiaque (souffle cardiaque par exemple), anomalies de l'ECG.
6) Des outils et scores de risques sont également disponibles pour stratifier le risque de survenue de mort cardiaque en cas de syncope cardiaque : le Canadian Syncope Risk Score (CSRS) est disponible en lien en cliquant ICI
7) Des unités syncopes (porte d'entrée en urgence, spécifiques, cardiologiques) sont destinées à accueillir les patients suspects de syncope cardiaques.
8) L’hypotension orthostatique (hO) se définit comme une diminution de la pression artérielle (PA) systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d’au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. L’hO peut être symptomatique ou non.
9) L'ECG est le seul examen complémentaire indispensable en cas de syncope.
10) En l'absence d'ECG, un outil connecté comme Kardia® peut être utilisé en bureau de consultation.
LA FICHE DE RECO SYNTHETISEE :
Comme le patient présente un "Parkinson", on vous donne en cadeau une fiche sur le "tremblement" en MG : (cliquez sur la fiche pour la visualiser avec les liens inclus)
LIEN VERS LA SOCIETE FRANCAISE SAVANTE DE RÉFÉRENCE :
Société européenne de cardiologie : Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management of) https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Syncope-Guidelines-on-Diagnosis-and-Management-of
Déclaration de lien d'intérêt :
Absence de lien ou de conflit d'intérêt avec les marques citées dans ce cas clinique (Kardia®)
