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Cas clinique de la semaine 12 - Adénome hypophysaire
Madame S. est âgée de 47 ans, elle travaille à plein temps comme agent de surveillance dans un collège à proximité. Vous êtes son médecin traitant depuis plus de 15 ans. Elle est porteuse depuis 3 ans d’une hypertension artérielle équilibrée par un ARA2. Elle est mère de 3 enfants âgés de 20, 17 et 12 ans. Elle est porteuse d’un stérilet au cuivre.
Elle se plaint depuis 3 mois de céphalées fréquentes qu’elles situent au niveau du dos du nez. L’avis ORL que vous avez demandé conclut à une suspicion de sinusite chronique pour laquelle est prescrit un scanner de sinus.
Elle revient vous voir très angoissée par les conclusions du confrère radiologue qui conclut à l’existence d’un processus expansif de la région sellaire.
L’image découverte au scanner est celle d’une lésion tissulaire pleine, homogène 14 mm de grand axe. Elle est située dans la région sellaire entre les siphons carotidiens. Elle vous fait évoquer les diagnostics suivants.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
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- Adénome hypophysaire secrétant
- Adénome hypophysaire
- Méningiome ou craniopharyngiome
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
L’adénome hypophysaire est une tumeur relativement fréquente chez l’adulte, la prévalence des adénomes hypophysaires est estimée à environ 100 pour 100 000 habitants. Ces chiffres placent les adénomes hypophysaires parmi les tumeurs intracrâniennes bénignes les plus fréquentes 👉 environ 20 % des tumeurs intracrâniennes de l’adulte (Source Collège français de neurochirurgie).
Il s'agit d'une tumeur du crâne et pourtant il ne faut surtout pas adresser le patient au neurologue ou neurochirurgien dans un 1er temps ! Nous allons voir pourquoi et comment faire en pratique de MG au cours de ce court cas clinique validant votre DPC 😉
Tout d'abord, les réponses :
Réponse A : Faux, son caractère sécrétant ou non ne peut pas être évalué par l’imagerie. C'est la biologie qui définit cela ! Certes la patiente a une HTA, on pourrait se dire "Tiens, elle a peut être finalement une HTA secondaire sur un adénome corticotrope secrétant ?" Mais à ce stade cela reste de l'hypothèse et la TA est bien équilibrée sous ARA II donc peu probable. C'est tout de même hyper judicieux d'évoquer une possible HTA secondaire car svt en la matière le diagnostic est tardif => trop d'HTA secondaires sont "étiquetées" HTA primaires.
On vous redonne la fiche de guideline.care sur l'HTA conforme aux recommandations de la Société française de Cardiologie en 2025 :
Cliquez-ici pour ouvrir la fiche
Réponse B : Vrai, tout processus expansif de la région de la selle turcique est un adénome hypophysaire jusqu'à preuve du contraire. C'est LE diagnostic à évoquer en 1er lieu.
👉 "Quand vous entend ezle bruit du galop au loin pensez au cheval avant de penser au zèbre"
Réponse C : Un méningiome ou un craniopharyngiome a des caractéristiques morphologiques évocatrices même pour un radiologue non spécialisé en neuroradiologie. Un scanner ferait d'emblée la différence.
Commentaires du Pr Weryha, PUPH d'endocrinologie au CHRU de Nancy :
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Le diagnostic d’adénome hypophysaire de découverte fortuite vous amène à reprendre l’interrogatoire et l’examen clinique de votre patiente.
Que jugez-vous utile de rechercher à ce stade ?
- Des signes d’insuffisance hypophysaire telle qu’une ménopause prématurée
- Asthénie
- Galactorrhée
- Aggravation d’une myopie pré-existante
Les bonnes réponses sont A, B et C.
Les manifestations cliniques d’un adénome hypophysaire se divisent en
- signes de compression tumorale (hypertension intracrânienne, insuffisance hypophysaire par écrasement de la glande saine, troubles visuels) et
- en signes d’hypersécrétion adénomateuse.
👉 La vitesse de croissance de la tumeur détermine la prééminence des signes compressifs.
Voilà ici la clef du raisonnement à avoir ! Une tumeur hypophysaire est à évaluer par rapport à son impact sur les organes qu'elle peut comprimer à son voisinage immédiat ! C'est pour cela qu'il ne sert à rien d'adresser le malade en neurochirurgie tant que ce bilan n'a pas été fait.
Il faut avoir en tête un schéma anatomique simple qui déterminera le bilan à faire :
Une tumeur de l'hypophyse peut donc avoir un impact sur :
- L'hypophyse saine avec ses 5 axes endocriniens : il faut donc rechercher une insuffisance hypophysaire par compression de l'hypophyse saine par la tumeur => Bilan endocrinologique !
- L'appareil visuel : le chiasma optique passe juste au dessus (1) donc il faut rechercher une atteinte visuelle => bilan ophtalmologique !
- Le cerveau : comme toute tumeur cérébrale, son expansion peut bloquer les flux de LCR et engendrer une HTIC => céphalées avec nausées et vomissements en jet.
- La tumeur hypophysaire peut aussi en soit être secrétante et engendrer un sd d'hypersecrétion de l'axe endocrinien dont elle est issue ! => Bilan endocrinologique !
Voilà pourquoi devant une tumeur cérébrale de type adénome hypophysaire, il ne faut pas adresser au neurochirurgien votre malade mais faire dans un 1er temps le bilan endocrino et ophtalmo. C'est seulement avec ce bilan FAIT que vous pourrez adresser le malade en neurochirurgien :
Quelques mots sur les réponses :
Réponse A : L’installation d’une aménorrhée prématurée témoigne souvent d’une insuffisance gonadotrope. C'est la grande cause d'aménorrhée secondaire ! Pour les abonnés à guideline, vous avez la fiche "Aménorrhée secondaire" disponible avec le bilan à faire détaillé en arbre décisionnel synthétique et les ordonnances type incluses.
Réponse B et C: Vrai, l’asthénie peut dévoiler une insuffisance corticotrope centrale, le galactorrhée est le signe cardinal de l’adénome à prolactine. https://vimeo.com/1126569941
Réponse D : Faux, l'adénome hypophysaire ne créé pas de problème de réfraction visuelle, nous allons détailler les problèmes qu'il peut créer par compression des structures adjacentes dans le QCM suivant !
Les commentaires du Pr Weryha :
Vous prescrivez un bilan ophtalmologique rapide. Vous attendez de votre confrère ophtalmologiste qu’il vous donne les renseignements suivants.
Quelles sont les réponses exactes ?
- Altération du champ visuel à type d’hémianopsie bitemporale
- Baisse de l’acuité visuelle
- Hypertonie oculaire
- Diplopie
Les bonnes réponse sont A,B et D.
Le bilan ophtalmologique recherche une compression de bas en haut du chiasma optique par l’extension tumorale et l’atteinte d’un nerf oculomoteur. La compression tumorale est responsable d’une altération du champ visuel réalisant une hémianopsie bitemporale progressive ou un rétrécissement concentrique du champ visuel.
Dans les formes évoluées, l’altération de l’acuité visuelle non compensable peut être une entrée dans la maladie.
L’existence d’une diplopie signale l’atteinte d’un nerf oculomoteur par extension latérale de l'adénome dans les sinus caverneux.
Retenez que l'adénome hypophysaire comprime le chiasma optique en 1er et que cela engendre une amputation du champ visuel sur les côtés... => hémianopsie bi temporale.
Souvenez-vous de ce schéma : l'adénome agit au niveau de la flèche rouge en B.
Mon astuce 💎 : Très souvent cette amputation du champ visuel n'est pas perçue par le patient lui même, raison pour laquelle il faut absolument demander un champ visuel systématiquement.
Les commentaires de la réponses avec Pr Werhya :
Dans le cadre de votre bilan, vous avez prescrit une IRM hypophysaire et un bilan biologique hormonal.
Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui vous permettent d’affirmer l’existence d’une insuffisance hypophysaire due à la compression tumorale ?
- Dosage de la prolactine
- Dosage du cortisol plasmatique à 8 heures
- Dosage de la LH et de la FSH
- Dosage de la T4 et de la TSH
Les bonnes réponses sont B,C et D.
L’insuffisance hypophysaire due à une compression tumorale affecte les 5 lignées hormonales.
La sécrétion de l’hormone de croissance et la lignée gonadotrope sont les plus fragiles. Ce sont les lignées les plus impactées par une compression de l'adénome ! C'est pour cela que chez l'adulte, l'adénome hypophysaire se traduit cliniquement le plus souvent par un syndrome aménorrhée-gaalctorrhée.
👉 Le dosage de l’IGF-1, de la LH et de la FSH sont suffisants pour les détecter.
L’axe corticotrope est atteint ensuite. Le dosage du cortisol plasamtique à 8 heures du matin permet de l’appréhender de façon largement suffisante !
Le dosage de la prolactine n’a aucune indication dans le diagnostic d’une insuffisance hypophysaire centrale (en dehors de la période de lactation).
Le bilan endocrinologique de base face à une pathologie hypophysaire en MG :
Capture issue de notre fiche "Adénome hypophysaire"
Les commentaires de Pr Weryha sur le bilan endocrinologique de l'hypophyse :
1) Le déficit induit par la compression de la tumeur sur les lignées normales et
2) L'hypersecrétion éventuelle de l'adénome lui même (Attention : tous les adénomes ne sont pas hypersecrétant) :
En définitive, votre patiente présente un macro-adénome de 14 mm sans compression chiasmatique ni d’atteinte des nerfs crâniens oculomoteurs. Il n’y a pas de signe d’insuffisance hypophysaire et les signes d’hypertension intracrânienne sont extrêmement modérés.
Vous n’avez pas mis en évidence d’hypersécrétion hormonale. La patiente revient quelque peu rassurée après sa consultation auprès de votre neurochirurgien(ne) préférée. Votre patiente a encore plus de questions que de réponses.
Quelles sont les réponses exactes à ses questions ?
- Un traitement médical pourrait être envisagé.
- L’abord chirurgical doit être envisagé à courte échéance.
- L’abord chirurgical se fait préférentiellement par vidéoendoscopie.
- L’insuffisance hypophysaire post-opératoire sera recherchée systématiquement.
Les bonnes réponses sont C et D.
La chirurgie hypophysaire passe par la voie rhinoseptale dans tous les cas : on ouvre pas le crâne, on passe par le nez ! Les neurochirurgiens utilisent préférentiellement un vidéo-endoscope moins agressif que le microscope opératoire.
Les principaux aléas thérapeutiques sont la brèche méningée avec une fuite de LCR, la méningite bactérienne et l’insuffisance hypophysaire par lésion de la glande saine.
Face à la découverte d'un adénome hypophysaire 👉 n'adressez au neurochirurgien uniquement qu'après un bilan ophtalmologique ET endocrinologique effectués.
Retenons donc qu'il faut 3 éléments pour décider du traitement neurochirurgical ou non :
1) IRM hypophysaire en coupe fine (auprès d'un neuroradiologue si possible)
2) Bilan endocrinologique avec hypophysiogramme (déficit et hypersecrétion seront recherchés)
3) Bilan ophtalmologique avec acuité visuelle et surtout champ visuel et recherche de diplopie.
=> Après seulement, on adresse au neurochirurgien et souvent le choix du traitement fera l'objet d'une RCP !
Voici les points clefs à retenir synthétisés par Pr Weryha :
Et voilà c'est la fin de ce 12ème cas clinique, félicitations !
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Messages clés à retenir
La fiche de synthèse des recommandations :
