Cas clinique de la semaine 03 - Sang dans les selles en médecine générale

Cas clinique de la semaine 03 - Sang dans les selles

Monsieur D., 62 ans, consulte pour des troubles digestifs depuis plusieurs semaines. Il se plaint d’un transit irrégulier avec alternance de diarrhée et de constipation, il a remarqué des traces de sang dans le selles « à cause de son hémorroïde ». 

Il n’a pas d’antécédents familiaux de cancer colorectal. Son dernier test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles date de plus de 3 ans. 

Il est fumeur et hypertendu, traité par IEC et sous Kardegic (aspirine) 75 mg/jour pour prévention secondaire cardiovasculaire.

Quel est le premier examen à réaliser ?

• Test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles (FIT)
• Coloscopie
• Echographie abdominale
• Dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9)

La bonne réponse est B. 

Réponse A : faux. Le test immunologique de recherche de sang occulte est recommandé dans le dépistage, ok 😉

 Ici, il ne s'agit pas d'un dépistage de sang occulte puisque le patient retrouve déjà du sang dans ses selles ! 

L'idée, à travers ce QCM, est de bien comprendre la différence entre : 

• une situation de dépistage par le Test Immunologique Fécal (TIF) : le patient ne se plaint de rien, a entre 50 et 75 ans => dépistage par TIF / 2ans. Sauf situations particulières qu'on reverra par la suite dans ce cas clinique.
• une situation de rectorragie où là on sait déjà qu'il y a du sang : inutile d'en rechercher avec un TIF ! 

👉 Rectorragie : TIF inutile 

👉 Rectorragie > 50 ans = COLOSCOPIE dans le mois ! On s’occupera de l’hémorroïde APRES s’il le faut...

Réponse B : vrai. La coloscopie est l’examen de référence en présence de signes digestifs évocateurs d’un cancer colorectal. La rectorragie après 50 ans en est un ! Elle permet d’explorer toute la muqueuse colique et de réaliser des biopsies.

Réponse C : faux. L’échographie abdominale peut être utile pour explorer des douleurs abdominales, mais elle n’est pas indiquée en première intention pour la rectorragie.

Réponse D : faux. Les marqueurs tumoraux ne sont ni spécifiques ni sensibles pour le diagnostic initial du cancer colorectal. Ils ne peuvent être utilisés que pour le suivi d’une maladie confirmée.

On en parle dans cette courte capsule video avec Dr Vincent Pilloy , chirurgien digestif à Nancy : 

Vous avez prescrit une coloscopie à M. D. 

Un peu plus tard dans la journée, Mme Y. 62 ans sans ATCD vous parle du dépistage du cancer colorectal. Elle est asymptomatique, sans ATCD perso ou familial digestif.

Est-elle éligible à un test de dépistage TIF selon les recommandations actuelles en 2025 ? 

• Oui
• Non

La bonne réponse est oui.

Pour les personnes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques et sans antécédents familiaux, le dépistage repose sur un test immunologique fécal (FIT) tous les 2 ans. (L'ancien hémoccult2). Il s'agit des critères d'inclusion du dépistage du cancer colo-rectal en France en 2025.

💎 Le mot du chirurgien digestif 💎 : J'ai l'impression que l'âge de diagnostic de ces cancers colorectaux s'abaisse de + en + depuis ces dernières années. Il ne serait pas étonnant de voir que l'âge d'entré de 50 ans soit abaissé à 45 ou 40 d'ici peu...

Bien sûr, il y a des patients qui ne doivent pas bénéficier de type de dépistage ! Critères d'exclusion. Les patients ayant des antécédents personnels d’adénome, cancer colorectal ou de MICI colique doivent bénéficier d’un suivi par coloscopie selon un protocole spécifique.

Les patients ayant une prédisposition héréditaire, comme le syndrome de Lynch ou la polypose adénomateuse familiale, nécessitent une consultation oncogénétique et un suivi endoscopique renforcé.

👉 Il s'agit donc ici de comprendre que le TIF a des critères d'inclusion : 50-74 ans + asymptomatique mais aussi des critères d'exclusion : 

Capture d'écran issue de notre fiche A4 de reco que vous aurez en fin de formation

Le dépistage: qui, quand, comment, Dr Vincent Pilloy vous résume tout en 3 min dans cette courte capsule : 

Avant de programmer une coloscopie de surveillance, le médecin doit s’assurer que le traitement par aspirine de Monsieur D. ne posera pas de problème lors de l’examen.

Concernant la coloscopie de M. D, quelles précautions doivent être prises compte tenu du traitement du patient ?

• Arrêter l’aspirine 7 jours avant la coloscopie
• Poursuivre l’aspirine sans interruption
• Remplacer l’aspirine par un autre traitement temporairement
• Réaliser un bilan d’hémostase avant l’examen

La bonne réponse est B.

Réponse A : Faux. Selon les recommandations de la SFED (Société Française d'Endoscopie Digestive), l’aspirine doit être poursuivie en cas de coloscopie diagnostique ou à faible risque.

Réponse B : Vrai. La SFED recommande de poursuivre l’aspirine sauf indication contraire du cardiologue.

Réponse C : Faux. Il n’est pas nécessaire de remplacer l’aspirine par un autre traitement dans ce contexte.

Réponse D : Faux. Un bilan d’hémostase n’est pas systématiquement nécessaire avant une coloscopie diagnostique.

C'est ici l'occasion de rappeler qu'on ne peut pas tout retenir sur tout ! 😄

👉 D'où l'intérêt d'avoir une base de données médicales à jour sur l'ensemble des recommandations applicables en MG 

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En pratique, utilisez notre extension chrome sur votre moteur de recherche "tapez coloscopie" et voilà, le tour est joué ! 

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Les antico-antiagrégants : comment les gérer en MG ? 👇

Si des polypes adénomateux sont détectés lors de la coloscopie, quelle est la meilleure conduite à tenir ?

• Surveillance par FIT tous les 2 ans
• Nouvelle coloscopie selon le type et nombre d’adénomes
• Chimiothérapie préventive
• Radiothérapie

La bonne réponse est C.

Réponse A : Faux. Le FIT n’est pas suffisant en suivi après découverte de polypes adénomateux.

Réponse B : Vrai. Selon les recommandations, la coloscopie de suivi est programmée à 3 ou 5 ans selon le nombre et la taille des polypes.

Réponse C : Faux. La chimiothérapie n’est pas indiquée en prévention du cancer colorectal chez un patient avec polypes adénomateux.

Réponse D : Faux. La radiothérapie n’a pas de place dans la prévention des récidives de polypes adénomateux.

Là aussi, il y a une recommandation, là aussi elle est dispo, à jour et synthétisée sur guideline.care :

Capture d'écran Cliquez-ici pour lire la fiche.

La surveillance post coloscopie, Dr Vincent Pilloy, vous résume ce qu'il faut comprendre dans cette courte video : 

Imaginons que la coloscopie ait révélé une lésion maligne. Après traitement curatif, vous mettez en place un suivi adapté.

Quels sont les principaux éléments du suivi après traitement curatif d’un cancer colorectal ?

• Coloscopie de surveillance
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• Dosage des marqueurs tumoraux
• Échographie hépatique

Les bonnes réponses sont A,B et C.

Réponse A : Vrai. Une coloscopie est recommandée à 1 an après la chirurgie, puis tous les 3 à 5 ans en l’absence de récidive.

Réponse B : Vrai. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est recommandé tous les 6 mois pendant 3 ans pour surveiller les récidives.

Réponse C : Vrai. Le dosage de l’ACE est utile en suivi pour détecter précocement une récidive.

Réponse D : Faux. L’échographie hépatique est moins performante que le scanner pour la détection des métastases hépatiques.

On en parle dans cette courte capsule video avec Dr Vincent Pilloy , chirurgien digestif à Nancy : 

Allez, pour tout résumer, on est sympa 😉, on a demandé à Dr Pilloy de vous donner les points clefs à retenir : TAKE HOME MESSAGES 👉

Et bien voilà, c'est fini pour ce court cas clinique sur le dépistage du cancer colorectal en MG ! 

Félicitations :

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Messages clés à retenir

LES 10 POINTS CLEFS A RETENIR DANS LE DEPISTAGE DU CCR : 

1) Les 3 niveaux de risque de CCR AVANT LA COLOSCOPIE : risque modéré, élevé et très élevé => 3 modalités différentes de dépistage. (Annexe 1) 

2) 9 Cancer ColoRectaux / 10 sont précédés d’une lésion PRÉ CANCEREUSE (Adénome…) d’où l’intérêt du dépistage ! 

3) 3 façons d’obtenir les kits de tests : MG - internet - pharmacie MAIS Si c le MG qui donne le test = 90% de passation du test => Nettement mieux que de dire au patient de le commander sur le site.

4) Sang dans les selles = Coloscopie c’est plus le temps du dépistage +++ Y compris avec un hémorroïde +++

5) Si polype coloscopie => Surveillance DIFFERENTE définit par l’HGE, on sort du dépistage classique 

6) Skill info patient : Que dire au patient AVANT le test ? But découvrir un polype pré cancéreux. Sang dans les selles NE VEUT PAS DIRE CANCER ! 

7) Si test + => Le MG DOIT Prendre son tel POUR OBTENIR UNE COLO car reco de colo en moins de 30 jours +++ médicolégal +++

8) Que faire si patient à antico ou antiagrégant avant coloscopie : Reco de la SFED 

9) Rappel sur les polypes tubulaires, villeux ou tubule Villaire qui ne signifient rien ! C’est le degré de dysplasie qui compte !

10) Marqueurs biologiques = surveillance et pas diag ACE ACA 19.9 

Les fiches de recos A4 de guideline.care : 

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