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Cas clinique de la semaine 01 - Hyperthyroïdie en MG
Monsieur B. âgé de 63 ans vous consulte pour des palpitations et une sensation d’inconfort thoracique.
"Dr, mon coeur bat la chamade, là tout de suite cela le refait, c'est vraiment bizarre...!"
Vous décidez de réaliser un ECG puisque le patient semble être "en crise" devant vous, voici l'ECG :
PARMI LES RÉPONSES SUIVANTES LA(LES)QUELLES EST(SONT) JUSTES ?
- En DII, l'onde P est sinusale
- Les QRS sont irréguliers
- Il s'agit d'un flutter auriculaire
- Il s'agit d'une ACFA
Les bonnes réponses sont B et D.
Il s'agit en effet d'une fibrillation atriale.
Face à un ECG, il y a classiquement 5 critères à rechercher pour faire le diagnostic de FA :
- Absence d’onde P sinusale ( astuce : on regardera D2 ou V1)
- Cette onde P est remplacée par une trémulation de la ligne de base très irrégulière et anarchique et extrêmement rapide (350 à 600/min) (truc : on regardera V1).
- Conduction anarchique de cette trémulation aux ventricules donnant des QRS irréguliers.
- Critère mineur : Fréquence rapide
- Critère mineur : QRS fins
⚠️ Une FA n’a pas obligatoirement une fréquence rapide et des QRS fins, ce sont des critères mineurs de la forme typique mais ils peuvent manquer !
Par contre, les 3 premiers critères sont, eux, majeurs et ne manquent jamais :
- Pas d’onde P,
- trémulation de la ligne de base
- et QRS irréguliers.
⚠️ Un piège est de se dire la fréquence est basse = ce n'est pas une FA...
⚠️ Un autre piège est de se dire les QRS sont larges, ce n'est pas une FA, en effet un patient peut avoir un bloc de branche associé !
👉 Dr Olivier, cardiologue-rythmologue, nous explique dans cette courte video :
la différence entre flutter et FA,
les circonstances de découvertes classiques de la FA et les critères de gravité à éliminer d'emblée.
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20 minutes : 1 interview d'expert pour revoir Une pathologie en MG
👉🏻 Revoyez-écoutez les dernières recommandations sur la fibrillation atriale éditées par la société française de cardiologie en 2024 en cliquant ici :
Comme il se doit, vous demandez un dosage de la TSH plasmatique qui est à 0,01 mUI/L. Le complément de bilan biologique trouve une T4L plasmatique à 29,5 pmol/L (VN 7-17).
Le bilan permet d’affirmer l’existence d’une hyperthyroïdie périphérique.
L’échographie thyroïdienne retrouve une thyroïde hétérogène de volume normal (Lobe droit 10,5 ml, lobe gauche 11,5 ml).
Quel examen demandez-vous pour affirmer votre diagnostic étiologique?
- une échocardiographie transthoracique
- un dosage des anticorps antiTSH (TRAK)
- un dosage de la LT3 plasmatique
- une scintigraphie thyroïdienne au technetium 99m (Tc 99m)
La bonne réponse est D.
Nous sommes devant une hyperthyroïdie de l’adulte de 60 ans découverte avec une FA !
La T4 élevée et la TSH basse sont nécessaires et suffisantes pour affirmer le diagnostic d’hyperthyroïdie périphérique.
Il y a une recommandation HAS sur l'hyperthyroïdie 👉
Recommandation HYPERTHYROÏDIE HAS - cliquez-ici
Outre l’échographie qui trouve des signes de thyroïdite inflammatoire, l’examen discriminant est la scintigraphie thyroïdienne au technétium 99M. Elle permet de distinguer 4 possibilités :
- hyperfixation diffuse compatible avec le diagnostic de maladie de Basedow
- nodule unique hyperfixant avec extinction du parenchyme thyroïdien adjacent correspondant à un nodule toxique de Plumer
- une fixation hétérogène par plages dite en « peau de léopard » correspondant à un goitre hétéromultinodulaire toxique
- un refus de captation complet de la glande thyroïde correspond à une saturation iodée ou à un refus de captation de nature inflammatoire.
Dans notre cas clinique, l’hyperthyroïdie est associée à une fixation diffuse faible du traceur radioactif.
Découvrez les commentaires de cette question par Pr Weryha Georges, professeur d'endocrinologie 👉
Dans le cas de Monsieur B., quelles options thérapeutiques discutez-vous avec lui?
- un traitement anti-arythmique adapté
- un traitement ablatif par iode radioactif
- un traitement par antithyroïdien de synthèse
- un traitement anti-agrégant plaquettaire par Kardégic 160
Les bonnes réponses sont A et C.
La fibrillation auriculaire est associée à un risque thrombogène marqué. Elle nécessite en MG d'avoir 2 questions-réflexes (une fois son repérage-diagnostic) :
- la prescription d’une anticoagulation efficace ?
- un traitement anti-arythmique adapté ?
👉 Dois-je anticoaguler le patient qui a une FA ? Pour répondre à cette question : il faut utiliser le score CHA2DS2-VA (et le noter dans votre dossier +++ )
Le traitement par iode radioactif se heurte à une fixation faible vraisemblablement insuffisante à la scintigraphie thyroïdienne.
La chirurgie n’est pas indiquée en l’absence de goitre ou de lésion relevant d’un geste chirurgical.
Le traitement par antithyroïdien de synthèse est l’option thérapeutique préférentielle.
Comment en pratique mettre en route un traitement par ATS ? Pr Weryha vous l'explique clairement dans cette courte video 👇
Parlons un peu stratégie de traitements face à une hyperthyroïdie...
Dans le cadre de la prise en charge d’une hyperthyroïdie commune non compliquée, vous obteriez préférentiellement pour...
- un traitement symptomatique par bêta-bloquant et si nécessaire, un traitement sédatif.
- un traitement par anti-thyroïdiens de synthèse chez les sujets âgés de moins de 40 ans.
- une thyroïdectomie totale dès que possible
- un traitement ablatif par iode radioactif chez les sujets âgés de plus de 60 ans
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Explications :
👉 Le traitement par bêtabloquant et sédatifs est symptomatique, il doit être adapté en fonction de l’intensité clinique de l’hyperthyroïdie et du terrain.
👉 Le traitement par antithyroïdien de synthèse est indiqué chez les sujets de moins de 40 ans pour éviter le risque tératogène de l’irradiation.
👉 Les ATS ont un effet suspensif avec un risque de récidive de 50% après l’arrêt du traitement. Le traitement par iode radioactif est peu malléable. Il implique un risque d’hypothyroïdie complète et définitive. Le traitement par iode radioactif est donc indiqué préférentiellement chez les malades âgés de plus de 60 ans.
Entre 40 et 60 ans, l’indication thérapeutique dépend du terrain et des desiderata du patient.
👉 La thyroïdectomie totale est réservée aux complications ou aux contre-indications des ATS et de l’IRAthérapie ou à l’existence d’une lésion thyroïdienne qui justifie par elle-même un geste chirurgical.
Un peu de pharmaco...
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) appartiennent à deux grandes classes pharmacologiques : les carbimazolés (carbimazole, methimazole) et le propylthiouracile (PTU).
Sur le plan pharmacologique, quelles sont les affirmations vraies ?
- seuls les carbimazolés sont associés à un risque d’agranulocytose
- les complications digestives et cutanées sont associées aux deux classes d’ATS
- seul le PTU est associé à un risque de lupus médicamenteux
- seuls les carbimazolés sont associés à un risque tératogène faible
Les bonnes réponses sont B,C et D.
L’agranulocytose est la complication rare (inférieure à 0,5% des cas). Elle impose un contrôle de la NFS toutes les semaines pendant les deux premiers mois de traitement puis tous les mois jusqu’à la fin du traitement. Le passage des polynucléaires neutrophiles en dessous de 1500/mm3 soit 1,5 G/l impose un arrêt immédiat des ATS. Une fièvre inexpliquée sous ATS impose le contrôle de la NFS.
Les troubles digestifs et cutanés sont des complications allergiques fréquentes des ATS. Habituellement, il n’y a pas d’allergie croisée entre les deux classes d’ATS.
Le risque de lupus médicamenteux n’est associé qu’au PTU. Ceci nécessite de démarrer le traitement avec un carbimazolé.
Le PTU ne provoque pas de sur-risque tératogène. Il est utilisé en exclusivité chez la femme enceinte.
Les ATS ont un délai d’action de 3 semaines à l’initiation du traitement et une rémanence d’action de 3 semaines à l’arrêt du traitement.
Que retenir sur les ATS ? Pr Weryha nous explique l'essentiel dans cette courte video :
Décidément, c'est une semaine à thème "thyroïde" ! 😉
Vous recevez le lendemain, une patiente de 24 ans pour une hyperthyroïdie floride basedowienne.
La T4 est à 70 pmol/L, la TSH est nulle, les TRAKs sont très élevés.
Quelles prescriptions faites-vous ?
- du carbimazole 20mg, 2 cp/jour
- du PTU 50 mg, 8 cp/jour
- un dosage de la T4 et de la TSH au bout d’un mois de traitement juste avant la consultation suivante.
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A et C.
L’initiation du traitement se fait par un carbimazolé en dehors du cas particulier de la grossesse. Une posologie de 40 mg de carbimazole contrôle le fonctionnement thyroïdien en 3 semaines à un mois. Lorsque l’on constate la normalisation en cours de la T4, la prescription de levothyroxine permet d’équilibrer la clinique et la biologie en évitant de laisser plonger la patiente en hypothyroïdie profonde.
👉 Un contrôle hebdomadaire de la NFS pendant les 2 premiers mois de traitement puis tous les mois jusqu’à la fin du traitement est obligatoire afin de dépister l’apparition d’une agranulocytose (seuil d’alerte : 1500PNN/mm3)
Mon truc pratique d'endocrino💎 :
Les ATS mettent 3 semaines à un mois à agir, leur efficacité est contrôlée par le dosage de la T4 lors la consultation de contrôle à un mois. La TSH reste nulle de manière prolongée !
y
Au 3ème mois de traitement, la patiente va bien. La T4, la TSH et la NFS sont normales, vous avez équilibré la patiente en ajoutant 75 µg de Levothyroxine au 40 mg de carbimazole.
Vous réduisez le carbimazole de moitié sans modifier la Levothyroxine.
Quelles affirmations concernant ce traitement sont exactes ?
- Le traitement dure 18 mois
- La décision d’arrêt est prise devant la disparition des TRAKs circulants et des caractères d’hypervascularisation inflammatoire de la thyroïde à l’échographie
- Lors de l’arrêt du traitement, le carbimazole et la Lévothyroxine sont arrêtés simultanément
- L’évaluation clinique et biologique du résultat se fait 4 mois après l’arrêt complet du traitement
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique ! A bientôt pour de nouveaux cas cliniques !
Mercredi 05 Mars 20h00 👉 Rdv pour notre 4ème masterclass de l'année 2025 : "L'épaule en MG" avec Dr Tanguy Ledru, chirurgien orthopédique à Lyon. 2h en live avec un spécialiste, posez toutes vos questions via un chat en direct.
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Messages clés à retenir
La fiche de recommandation de la HAS "Hyperthyroïdies de l'adulte":
La fiche de synthèse GUIDELINE sur la maladie de Basedow :
La fiche de synthèse GUIDELINE sur la Fibrillation Atriale :
