Cas clinique de la semaine 01 - Nouvelles recos diabète type II en médecine générale

Cas clinique de la semaine 01 - Nouvelles recos diabète type II

Monsieur B., 58 ans, plombier vient voir en consultation car il se sent fatigué et dit aller plus souvent aux toilettes la nuit.

ATCD : HTA (traitée), dyslipidémie, tabagisme sevré (10 PA), surpoids/obésité (IMC 32), sédentarité.

Vous faites une glycémie capillaire au cabinet : 2,10 g/L.

Vous demandez une biologie : Glycémie à jeun : 1,68 g/L (9,3 mmol/L), HbA1c 7,6%, DFG = 58 mL/min/1,73m², RAC (albuminurie/créatininurie) 120 mg/g, LDLc 1,15 g/L, ALAT 32, ASAT 28, plaquettes 210 G/L, NFS : RAS.

Une échographie récente faisait état d'une "stéatose hépatique". Pas d’AVC/IDM connu.

Traitement actuel : Ramipril  : 10 mg / jour, Atorvastatine : 40 mg / jour, Amlodipine : 5 mg / jour.

Chez ce patient, quelle stratégie médicamenteuse (au-delà des mesures hygiéno-diététiques) est la plus adaptée dès maintenant, indépendamment d’un objectif d’HbA1c modérément élevé ?

• Monothérapie par Metformine seule, puis réévaluation à 6 mois
• Metformine + iSGLT2 en bithérapie d'emblée
• Metformine + iDPP4
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B.

Réponse A : faux, cette stratégie correspond à l'ancienne approche et n'est plus conforme aux nouvelles recommandations de fin 2025. L'approche du diabète de type II n'est plus centrée uniquement sur l’HbA1c, mais sur le profil cardio-rénal du patient.

D'après la Société Francophone du Diabète (SFD) 2025, chez les patients présentant une maladie rénale chronique, l’introduction d’un iSGLT2 et/ou d’un agoniste du GLP-1 s’impose, indépendamment du niveau d’HbA1c.

L'American Diabetes Association (ADA) dans ces dernières recommandations 2025 précise que les bénéfices cardio-rénaux des iSGLT2 et GLP-1 RA sont indépendants de la baisse de l’HbA1c.

M. B a un DFG à 58 et un RAC à 120, pour mémoire voici le tableau à connaître dans la maladie rénale chronique : 

Tableau issu de la recommandation Guideline : Dépistage de la Maladie Rénale Chronique - cliquez-ici pour lire la fiche

Réponse B : Vrai : 

Le patient présente une MRC avec albuminurie, ce qui constitue une indication prioritaire à un iSGLT2 dès le diagnostic.

SFD 2025 :

"En cas de maladie rénale chronique, l’association metformine + inhibiteur de SGLT2 est recommandée, indépendamment de l’HbA1c."

ADA 2026 – CKD :

"Les iSGLT2 sont recommandés chez les patients DT2 avec MRC pour réduire la progression rénale et les événements cardiovasculaires."

➡️ C’est la stratégie la plus conforme aux recommandations 2026.

Réponse C et D : Faux. 

Les iDPP-4 ont un effet glycémique modeste, sans bénéfice cardio-rénal démontré, et ne sont plus prioritaires dans ce profil.

Les iDPP-4 n’ont pas montré de bénéfice cardiovasculaire ou rénal et ne doivent pas être privilégiés chez les patients à haut risque CV ou avec une MRC.

➡️ Option possible autrefois, mais non optimale en 2026 dans ce contexte.

Dr Eva Feigerlova commente ce QCM à propos de la bithérapie Metformine iSGLT2 dans cette courte video : 

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Vous savez maintenant que le diabète de type II nécessite une évaluation du risque cardio-vasculaire du patient (ainsi que du statut rénal du patient). 

Parmi ces réponses, quel est l’outil mis en avant pour une évaluation rapide et adaptée en MG ? 

• CHA2DS2-VASc
• Framingham
• ESC CVD Risk Calculation (app)
• FINDRISC

La bonne réponse est C.

Voici le commentaire de Dr Eva Feigerlova : 

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Mon astuce de diabétologue 💎 : 

FInalement lors de la dévouverte d'un diabète, vous devez rechercher si votre patient a : 

- une maladie cardio vasculaire ( AVC, IDM, AOMI) ou un risque cardio vasculaire élevé en prévention primaire, 

- une maladie rénale chronique, 

- une maladie hépatique type MASH ou 

- une obésité,

Selon le profil retrouvé, vous pourrez alors choisir la thérapie médicamenteuse la plus appropriée. Le paradigme change : il convient de raisonner “risque cardio-rénal” avant “HbA1c” : iSGLT2 et/ou AR GLP-1 (± double agoniste) sont indiqués pour leurs bénéfices extra-glycémiques (CV, rénal, poids) indépendamment du niveau d’HbA1c !

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Voici un extrait de notre fiche mise à jour sur le traitement du diabète de type II : 

Cliquez-ici pour ouvrir les liens de cette fiche

Au fait, M. B a son écho qui retrouve une "stéatose". 

Quel bilan lui demandez-vous pour explorer cet état hépatique ? 

• ASAT/ALAT seules suffisent
• Fibrotest
• Fib-4
• IRM hépatique d’emblée

La bonne réponse est C. 

Réponse A : faux, les transaminases peuvent être normales malgré une fibrose significative et ne permettent pas de stratifier le risque de fibrose. Ici le patient a une stéatose échographique, la question à se poser est quel est le risque de fibrose, il faut absolument évaluer ce risque et ne pas se retrouver dans 5-10 ans avec un patient au stade cirrhose ! On diagnostique, en 2026, encore trop les patients au stade de complication de la cirrhose. 

Pour aller plus lojn, rdv sur notre fiche "Stéatose hépatique" dont voici un extrait : 

Cliquez-ici pour agrandir

Réponse B : faux, le Fibrotest n’est pas recommandé en première ligne en soins primaires en raison de son coût et de sa disponibilité, réservé aux filières spécialisées.

👉 Recommandations SFD 2025 / ADA 2026.

Réponse C : Vrai, le FIB-4 est recommandé en première intention en médecine générale pour stratifier le risque de fibrose chez les patients DT2 avec MASLD/MASH suspectée.

Le Score Fib-4 peut se calculer avec notre calculatrice intégrée aux recos Guideline.care => 

Cliquez-ici pour ouvrir le score

🧠 Message pédagogique clé : 

En 2026, en MG, on ne “cherche pas la stéatose”, on trie le risque de fibrose — et le FIB-4 est l’outil de première ligne.

Vous contrôlez l'HbA1c 3 mois après l'introduction, elle est inchangée à 7,6%. Le DFG a lui baissé encore à 53 mL/min/m2. 

Que faites-vous ? 

• J'arrête l'iSGLT2 en urgence car il provoque une baisse du DFG
• J'arrête l'iSGLT2 car il ne fait pas baisser l'HbA1C
• Je garde l'iSGLT2 car cette situation est parfaitement attendue et normale
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux, Après initiation d'un iSGLT2 → Il y a toujours une baisse initiale du DFG de 2–5 ml/min attendue et réversible, ne pas arrêter le traitement pour cela.

Le principal à ce stade est plutôt de surveiller les effets indésirables éventuels : infections urinaires/mycoses fréquentes au début (prévenir le patient).

🔎 Comment savoir si un iSGLT2 sera bénéfique dans la MRC ?

1. Les indicateurs biologiques et cliniques de bénéfice attendu

Présence d’albuminurie (RAC ≥ 30 mg/g)

→ Plus l’albuminurie est élevée, plus le bénéfice est fort (même sans diabète).

DFG ≥ 20–25 ml/min/1,73 m²

→ Au-dessus de ce seuil, les études (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) montrent un ralentissement net de la progression.

Comorbidités associées : diabète de type 2, HTA, insuffisance cardiaque → bénéfice renforcé.

2. Ce qu’on observe après l’initiation

Baisse initiale attendue du DFG de 2–5 ml/min → réversible et protectrice à long terme (mécanisme hémodynamique : réduction de l’hyperfiltration glomérulaire).

Stabilisation secondaire du DFG : au lieu de chuter de 3–4 ml/min/an (évolution naturelle), la perte est réduite à ~1 ml/min/an sous iSGLT2.

Réduction de l’albuminurie de 30–40 % en moyenne → signe que le traitement agit.

3. Bénéfices démontrés dans les essais

DAPA-CKD (2020, dapagliflozine, NEJM) : réduction de 39 % du risque d’aggravation rénale ou de décès CV, même chez les non-diabétiques.

EMPA-KIDNEY (2022, empagliflozine, NEJM) : réduction de 28 % du risque de progression de la MRC ou de décès CV, bénéfice large (diabétiques + non diabétiques).

4. Sur quoi se baser en pratique ?

➡️ Avant traitement :

Vérifier RAC (si élevé → bénéfice majeur attendu).

Noter DFG de départ.

➡️ Après 3–6 mois :

Contrôler DFG et RAC.

Si RAC baisse et DFG se stabilise → traitement efficace.

Si aggravation rapide malgré iSGLT2 → revoir la stratégie, adresser au néphrologue.

Mon astuce de néphrologue 💎 :

Le meilleur marqueur de bénéfice d’un iSGLT2, c’est la chute de l’albuminurie et la stabilisation du DFG dans le temps.

Un patient dont le RAC diminue de moitié a déjà “gagné plusieurs années” avant la dialyse.

Réponse B : faux, chez un patient ayant une MRC ou à risque sur le plan cardio-vasculaire, l'absence de baisse de l'HbA1c ne doit pas faire stopper l'iSGLT2. Il s'agit là aussi d'une nouveauté dans les nouvelles recos de la SFD 2025 : 

On arrête si baisse HbA1c <0,5% à 3–6 mois” pour iDPP4/iSGLT2/GLP-1 RA chez les patients sans comorbidités CV/IC/MRC ; mais on maintient malgré HbA1c inchangée si haut risque CV/athéromatose/IC/MRC pour les bénéfices extra-glycémiques !

Réponse C : Vrai, on gardera l'iSGLT2 dont on adaptera la posologie quand même si le DFG continue de baisser sous les 60ml/min/m2. il est utile pour la néphroprotection. C'est l'exemple typique du changement de paradigme qui voit l'HbA1c ne plus être l'alpha et l'oméga de la surveillance du diabétique.

Lors de la consultation suivante, Madame L., 79 ans, DT2 ancien, HbA1c 6,4%, vit seule, vient vous voir car elle a fait une 2 ème chute sur une hypoglycémie.

Son traitement comporte : Gliclazide LP 30 mg, 1x/j Metformine 850 mg 2x/j, Ramipril 5 mg 1cp/j , Hydrochlorothiazide 12,5 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j, Paracétamol 1 g 3x/j.

Quel message est le plus conforme aux recommandations actuelles ?

• Intensifier pour viser A1c <6%
• Réévaluer objectifs, simplifier, privilégier molécules à faible risque d’hypoglycémie en stoppant Glicazide.
• Ne rien changer car l'HbA1c est bonne
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est B.

Réponse A : faux, chez le sujet âgé fragile, une HbA1c trop basse augmente le risque d’hypoglycémies et de chutes, sans bénéfice démontré.

Réponse B : vrai, les recommandations insistent sur l’individualisation des objectifs, la sécurité et la déprescription chez la personne âgée. 

Réponse C : faux, il faut chez les patients de plus de 75 ans, réaliser une déprescription progressive et raisonnée en évitant d'aggraver les hypoglycémies. 

Synthèse déprescription – SFD 2025 (sujet âgé)

Chez le sujet âgé diabétique, la SFD 2025 recommande d’individualiser les objectifs glycémiques, de privilégier la sécurité et de déprescrire les traitements à risque d’hypoglycémie. La priorité est la prévention des chutes, la simplification des ordonnances et le maintien de la qualité de vie plutôt qu’une HbA1c basse.

Dr Eva Feigerlova vous précise dans cette dernière capsule video : l'idée de la déprescription selon la SFD 2025 et les erreurs les plus fréquentes qu'elle voit dans sa consultation diabétologique. 

Retrouvez-ici notre fiche "Traitement du diabète de type II mise à jour selon les dernières recommandation de la SFD de Nov 2025 : 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Raisonner “risque cardio-rénal” avant “HbA1c” : iSGLT2 et/ou AR GLP-1 (± double agoniste) sont indiqués pour leurs bénéfices extra-glycémiques (CV, rénal, poids), parfois indépendamment du niveau d’HbA1c.

2) Dès le diagnostic, dépister systématiquement la Maladie Rénale Chronique (MRC)  : Débit de Filtration Glomérulaire et surtout albuminurie ou Rapport Albumine/Créatinine urinaire (RAC) ; en cas de MRC ou albuminurie, intégrer précocement un iSGLT2 (si éligible) + prise en charge globale des facteurs de risque.

3) Bithérapie d’emblée dans certains profils, sans attendre l’HbA1c “haute” :

• MRC/IC → metformine + iSGLT2
• Athéromatose (AVC/AOMI…) → metformine + GLP-1
• Obésité/MASLD → metformine + GLP-1 

3) Évaluer rapidement le risque CV au cabinet (scores ESC : SCORE2 / SCORE2-OP / SCORE2-Diabetes) pour guider l’intensité de la stratégie (prévention primaire “très haut risque” incluse).

4) Éviter l’inertie thérapeutique : réévaluer à 3 mois (au plus tard 3–6 mois) après introduction/ajustement : si objectif non atteint, intensifier ; HbA1c est l’outil de suivi typique à ces rythmes.

5) Non-réponse “glycémique” ≠ arrêt automatique : si le patient est haut risque CV / athéromatose / IC / MRC, on peut maintenir iSGLT2/GLP-1 RA malgré une baisse d’HbA1c modeste car le bénéfice attendu est cardio-rénal.

7) MASLD/MASH : dépister en soins primaires avec FIB-4 (DT2 souvent concerné) et adresser si risque de fibrose significative ; la stratégie thérapeutique peut inclure GLP-1 RA/double agoniste pour bénéfice métabolique ± hépatique.

8) GLP-1 RA / double agoniste : accompagner l’initiation en ville

• titration progressive, éducation injection, suivi rapproché
• prévenir/traiter EI digestifs (petits repas, hydratation)
• alerter sur douleur abdominale intense persistante (pancréatite rare) et risque de déshydratation (sujet fragile).

9) Situations “drapeaux rouges” → avis spécialisé / urgence : hyperglycémie sévère, signes cataboliques (amaigrissement), syndrome polyuro-polydipsique, cétose/cétonurie → évoquer insulinopénie/DT1 et considérer insulinothérapie rapide.

10) Sujet âgé / fragile : priorité à la sécuritéo

• objectifs individualisés, dé-intensification/simplification si besoin
• limiter les molécules à risque d’hypoglycémie (sulfamides/glinides/insuline) si hypo, chutes, troubles cognitifs, polymédication.