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Épisode 4 : Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
La phrase du jour :
« Chez un patient ayant une bonne fonction rénale, un traitement anticoagulant par un AOD doit être privilégié (à la place des AVK +++) »
Les anticoagulants oraux sont essentiels dans le traitement des maladies thromboemboliques veineuses (MTEV). Depuis 2008, une nouvelle classe d'anticoagulants oraux est disponible : les anticoagulants oraux direct (AOD ou NACO). Ces nouveaux anticoagulants, plus maniables, représentent une avancée thérapeutique significative en terme de compliance, de facilité d'utilisation et de rapport bénéfice/risque.
Voici une synthèse de l'essentiel à savoir en médecine générale sur les AOD en 2022.
I) Rappels physiologiques
Trois molécules appartenant à la famille hétérogène des AOD sont aujourd'hui commercialisées en France :
- Le PRADAXA® (dabigatran)
- Le XARELTO® (rivaroxaban)
- L'ELIQUIS® (apixaban)
- LIXIANA® (edoxaban)
Les "Xabans" sont des inhibiteurs directs et spécifiques du facteur X-a tandis que le Dabigatran est un inhibiteur direct et spécifique du facteur II-a
Les AOD ont des points communs sur le plan pharmacologique : ils ont tous un délai d'action rapide mais non immédiat de l'ordre de 3h et une demi-vie plus courte que celle des AVK de l'ordre de 12 heures.
Ils ont tous une élimination essentiellement rénale et nécessitent donc une surveillance de la clairance de la créatinine régulière après leur introduction. Les "xabans" ont une élimination rénale cependant moins importante que le dabigatran. Le moins éliminé par le rein étant l'Eliquis. Voir ci-dessous 👇
Les AOD ont peu d'interaction avec les autres traitements contrairement aux AVK. On retiendra le risque d'interaction entre le Dabigatran et l'Isoptine.
II) Indications
Les AOD sont indiqués dans :
- la maladie thromboembolique veineuse (prévention et traitement)
- la fibrillation atriale non valvulaire (FANV)
Il existe quelques différences dans les AMM entre les "xabans = xarelto et éliquis" d'un côté et le dabigatran = pradaxa de l'autre.
Xarelto et Eliquis = les indications sont plus larges
- Prévention secondaire de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire chez l’adulte
- Prévention primaire de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire lors d'une chirurgie programmée pour arthroplastie hanche ou genou
- Le traitement de la TVP et de l’EP
- La prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en cas de FANV avec au moins un facteur de risque correspondant à un score CHA2DS2- VASc3 ≥ 1 pour les hommes et ≥ 2 pour les femmes
Pradaxa = les indications sont plus restreintes (idem "xaban" sauf pour le traitement curatif de la TVP et EP)
- Prévention secondaire de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire chez l’adulte
- Prévention primaire de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire lors d'une chirurgie programmée pour arthroplastie hanche ou genou
- La prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de FANV et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque.
Un mot sur la FANV = Fibrillation Atriale non Valvulaire. En fait dès qu'il y a une valvulopathie, les AOD doivent laisser la place aux AVK. Donc en cas de FA associée à une valvulopathie, nous devrons prescrire des AVK et quand il existe une FA sans atteinte valvulaire, on pourra prescrire des AVK ou des AOD.
👉🏻 Fiche de bon usage des anticoagulants oraux dans la FANV éditée par la HAS en 2018.
III) Modalités de prescription et surveillance biologique de l'efficacité
Les schémas posologiques sont différents en fonction de l’indication (FANV ou MTEV) et de la fonction rénale du patient +++ .
III-1) Cas de la fibrillation atriale non valvulaire (FANV)
Tout est résumé dans ce schéma :👇
III-2) Cas de la prévention de la MTEV
Cl Créat > 50 mL/min
- Apixaban: 2,5mg, 2 fois/j, à l'issue de 6 mois de traitement curatif
- Rivaroxaban 20mg, une fois/j, à l'issue de 6 mois de traitement curatif
- Dabigatran 150mg, 2 fois/j (110mg 2 fois/j si patient traité par isoptine)
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine tout les 2 mois maximum et si risque de déshydratation
30< Cl Créat < 50 mL/min
- Apixaban: 2,5mg, 2 fois/j, à l'issue de 6 mois de traitement curatif
- Rivaroxaban 20mg, une fois/j avec prudence, diminution de la posologie à 15mg/j à envisager si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d'EP ou de TVP
- Dabigatran 110 mg 2 fois/j (idem si patient > 80 ans, poids extrême, risque hémorragique)
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine tout les 2 mois maximum et si risque de déshydratation
15 < Cl Créat < 29 mL/min
- Apixaban: 2,5mg, 2 fois/j, à l’issue de 6 mois de traitement curatif, à utiliser avec précaution
- Rivaroxaban 20mg/j à l'issue des 6 mois de traitement curatif, et diminution de la posologie à 15mg/j à envisager si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d'EP ou de TVP
- Dabigatran contre indiqué
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine tout les 2 mois maximum et si risque de déshydratation
Cl créat < 15 mL/min
- AOD non recommandés => HNF
III-3) Cas du traitement curatif de la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire
Attention, en cas de suspicion de MTEV pas d'AOD avant la confirmation diagnostique. L'héparine devra être de mise en attendant la preuve diagnostique.
Cl Créat > 50 mL/min
- Apixaban: 10mg, 2 fois/j durant les 7 premiers jours suivi de 5mg, 2 fois/j
- Rivaroxaban : 15mg, 2 fois/jour de J1 à J21 Puis 20mg, 1e fois/jour à partir de J22
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine au moins une fois par an et si risque de déshydratation
- Pas d’AMM pour le Dabigatran
30< Cl Créat < 50 mL/min
- Apixaban: 10mg, 2 fois/j durant les 7 premiers jours suivi de 5mg, 2 fois/j, à utiliser avec précaution
- Rivaroxaban : 15mg, 2 fois/jour de J1 à J21 Puis 20mg, 1e fois/jour à partir de J22 (diminution de la posologie à 15mg/j à envisager si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d'EP ou de TVP)
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine tout les 2 mois maximum et si risque de déshydratation
- Pas d’AMM pour le Dabigatran
15 < Cl Créat < 29 mL/min
- Apixaban : 10mg, 2 fois/j durant les 7 premiers jours suivi de 5Mg, 2 fois/j, à utiliser avec prudence
- Rivaroxaban: 15mg, 2 fois/jour de J1 à J21 Puis 20mg, 1e fois/jour à partir de J22 à utiliser avec prudence (diminution de la posologie à 15mg/j à envisager si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d'EP ou de TVP)
- Vérifier l’absence de contre-indications
- Contrôler la clairance de la créatinine tout les 2 mois maximum et si risque de déshydratation
- Pas d’AMM pour le Dabigatran
Cl créat < 15 mL/min
- AOD non recommandés => HNF
Les traitements par AOD ne nécessitent pas de surveillance de routine. Le bilan d'hémostase ne doit pas être prescrit car ininterprétable. Un test quantitatif calibré anti X-a spécifique à la molécule (disponible dans certains laboratoires seulement) peut être demandé dans des situations exceptionnelles telles que le surdosage ou l'intervention chirurgicale d'urgence.
La limite de contre-indication à 30mL/min de DFG doit être prise en compte avec prudence. On peut se laisser une marge de sécurité de DFG au delà de 40 car perdre 5 points de DFG surtout en gériatrie est vite arrivé. (Avec contrôle régulier du DFG 60 => tous les 6 mois, 40 => tous les 4 mois)
III-4) Comment changer d'anticoagulant (SWITCH) ?
HNF => AOD AOD À l'heure prévue de l'héparine : pas de chevauchement.
AVK => AOD stopper l'AVK puis attendre que l'INR passe en dessous de 2 et débuter l'AOD. Soit environ 3 jours après l'arrêt de l'AVK (Previscan ou Coumadine) et 24 heures pour le Sintron.
Dans le cas inverse, AOD => AVK AOD + AVK et contrôle INR à partir du deuxième jour puis relais par AVK seul dès que l'INR est > 2.
Astuce 💎 : comme vous le savez l'AOD perturbe le bilan d'hémostase (TCA et INR) , il est donc recommandé d'effectuer l'INR immédiatement avant la prise quotidienne d'AOD.
III-5) Cas de l'oubli de dose.
En aucun cas, la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu’à la moitié de l’intervalle de temps avant la prise suivante : jusqu’à 6 heures après l’oubli pour un médicament en deux prises par jour, jusqu’à 12 heures pour un médicament en une prise par jour.
Il arrive souvent que le patient ne soit pas sûr d’avoir pris une dose du médicament. Pour éviter cette incertitude, l’utilisation d’un pilulier est recommandée, surtout si le conditionnement primaire ne possède pas de repère journalier.
III-6) Gestion des AOD en période périopératoire
Nous allons voir les principes, et vous donner les arbres décisionnels, mais il va de soi que la décision est à prendre avec le chirurgien et l'anesthésiste !
En 1er, il convient d'évaluer le risque hémorragique de la chirurgie cf tableau ci-dessous👇
En 2ème, on applique l'algorithme ci-dessous :
IV) Les complications et leurs surveillances
Voilà on arrive à la fin de ce long épisode sur les AOD.
Les hémorragies : globalement l'incidence des événements hémorragiques rapportés au cours des essais cliniques est comparable entre les AOD et les AVK. Cependant, les AOD ont un risque d'hémorragie intracrânienne plus faible que les AVK.
On peut mesurer la concentration plasmatique du Dabigatran et celui-ci est le seul à posséder ce jour un antidote : Idarucizumab (PRAXBIN®)
Pour les autres AOD, on pourra discuter l'arrêt du traitement, l'utilisation de PPSB et ou du charbon activé selon la gravité hémorragique.
Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants (on peut reprendre ces critères pour les AOD faute de critères spécifiques) :
- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;
- Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;
- Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ;
- Nécessité de transfusion de culots globulaires ;
- Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :
- Hémorragie intracrânienne (HIC) et intraspinale (l’HIC étant la situation la plus étudiée)
- Hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire
- Hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
- Hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
- Hémorragie digestive aiguë
- Hémarthrose.
En cas d'hémorragie grave, la prise en charge nécessite un transfert en milieu hospitalier en urgence. Ce qu'il faut retenir en médecine de ville est que les AOD ont une durée de vie courte et donc que leur arrêt est un bon réflexe à avoir en cas d'hémorragie.
Voilà, la partie texte de ce dernier épisode sur les AOD est terminée.
En cadeau, voici une fiche de synthèse sur les AOD 🎁🎁🎁
Documents, sites et scores utiles à conserver :
Recommandation HAS 2018 des AOD dans la FANV
Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Pr Popovic PUPH en cardiologie au CHRU de Nancy qui vous explique les éléments clés à retenir. 😉
Bonne projection 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !
