Cas clinique de la semaine 33 - talalgie

Mme Sylvie R., 52 ans, caissière en grande surface, mariée, deux enfants, vient vous voir pour un renouvellement de son traitement antihypertenseur. En se levant de la chaise, elle vous dit : « Ah, et puis j'ai mal au pied depuis l'été… Ma sœur dit que c'est une épine, d'ailleurs le radiologue l'a vue. »

Il reste huit minutes sur le créneau. Deux patients attendent.

Antécédents :

HTA sous ramipril 5 mg, bien équilibrée (dernière créatininémie normale il y a 8 mois)

Surpoids : 78 kg pour 1,64 m (IMC 29)

Ménopause depuis 2 ans

Radiographie du pied gauche faite il y a 1 an (prescrite pour une douleur de l'avant-pied, résolue) : « Épine calcanéenne inférieure. Hallux valgus modéré. »

Vous proposez à Mme R. de se rasseoir deux minutes de plus. Elle précise : « Le pire, c'est le matin. Les premiers pas en sortant du lit, j'ai l'impression de marcher sur un clou. Après ça passe un peu… et le soir, après ma journée à la caisse, ça revient. » Elle ajoute qu'elle a « toujours eu les pieds plats » et que son dos la « tire » de temps en temps. Vous savez que vous n'aurez pas le temps de l'examiner "à fond" aujourd'hui.

Parmi les éléments suivants, lesquels orientent vers une fasciopathie plantaire

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : Vrai. C'est le « quand » de la fasciopathie plantaire : une douleur de rythme mécanique, maximale au démarrage (premiers pas du matin, lever après une position assise), qui s'estompe en quelques pas ou minutes et réapparaît quand le périmètre de marche ou la station debout se prolongent. Ce profil est le premier critère diagnostique retenu par les recommandations de l'APTA (JOSPT, Heel Pain – Plantar Fasciitis, Revision 2023) : "start-up heel pain". Associé à une douleur de la face plantaire du talon (« où »), il rend le diagnostic très probable avant même l'examen physique du patient.

Réponse B : Faux.  Une douleur à type de brûlure, de décharge électrique ou de fourmillements (douleur neuropathique) doit faire évoquer un autre diagnostic !  Les deux pièges sont le syndrome du tunnel tarsien (compression du nerf tibial en arrière de la malléole médiale) et la compression de la première branche du nerf plantaire latéral (nerf de Baxter). Les trois signaux d'alerte à l'interrogatoire vis à vis de ces diagnostics différentiels sont : la brûlure, la lombalgie associée (origine radiculaire S1) ou le traumatisme récent. Chez Mme R., les lombalgies imposent de poser la question des irradiations.

Réponse C : Vrai. C'est le « comment », le profil du patient. Les facteurs de risque identifiés sont la rétraction du système suro-achilléo-plantaire, le surpoids, la station debout prolongée (caissière), la course ou la reprise d'activité en charge, et le pied plat, qui met l'aponévrose en tension permanente. Les situations classiques sont la femme en période ménopausique, dont l'arche médiale commence à s'affaisser ou l'ancien sportif qui reprend une activité sportive tardivement. Rechercher ces facteurs sert aussi le traitement : on traitera la cause mécanique, pas seulement le symptôme.

Réponse D : Faux.  L'épine calcanéenne est fréquente après 40–50 ans, y compris chez des patients indolores. Elle traduit la traction chronique de l'aponévrose sur son enthèse, mais n'est pas la cause de la douleur : « on ne soigne pas une image ». 

 Seul l'examen localise la douleur. L'épine ne change ni le diagnostic ni la prise en charge ! 

LES REPÈRES ANATOMIQUES DU PIED : 

LA SLIDE DE SYNTHESE DU QCM : 

La main sur la poignée de porte (« by the way ») Le symptôme annoncé en fin de consultation est souvent la vraie préoccupation. Il est alors recommandé de reconnaître la plainte plutôt que de la bâcler : « C'est important, et ça mérite qu'on l'examine pieds nus. » Faites expliciter en une phrase les idées, préoccupations et attentes  ici l'idée « c'est l'épine » et l'attente probable d'une piqûre ou d'une opération. Puis négociez : rendez-vous dédié sous 8–10 jours, avec un filet de sécurité (« revenez plus tôt si la douleur devient brûlante, nocturne ou si le pied gonfle »). Deux minutes gagnées, un diagnostic protégé.