Cas clinique de la semaine 20 - Syndrome pseudo grippal

M. Bertrand L., 47 ans, vient vous voir ce matin de printemps dans votre cabinet de consultation dans les Ardennes. 

Il est agriculteur et ne vient vraiment pas souvent vous consulter en règle générale. 

"Docteur, je suis vachement embêté car depuis 4 jours, j'ai de la fièvre qui ne passe pas, vous n'auriez pas quelque chose de plus fort ? Je dois absolument être sur pied ce week-end car j'organise une petite fête autour de mon étang. J'ai commencé à remettre en état ma petite cabane de pêche au bord de l'étang, mais là j'ai mal dans les lombaires en plus, à force de me baisser pour nettoyer." 

Il est normotendu, ne prend aucun traitement. Il présente un tableau de rhinopharyngite fébrile. Il a eu l'ablation de la vésicule biliaire il y a 2 ans. Crise de goutte du gros orteil l'année dernière. Il a 38,6 °C malgré un paracétamol 1 g pris il y a quelques heures.

Vous prenez un temps de réflexion (ce patient ne vient pas pour rien d'habitude...) afin de structurer vos premiers réflexes diagnostiques. 

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?

Les bonnes réponses sont A et B.

Réponse A : Vrai.  Devant ce tableau fébrile, il est légitime de réaliser en première intention un test COVID-19 au cabinet, car le SARS-CoV-2 reste en circulation hors période épidémique et peut donner un tableau pseudo-grippal traînant.

Réponse B : Vrai. Le patient a factuellement de la fièvre et une lombalgie. Devant une lombalgie fébrile, il faut avoir cet algorithme décisionnel en tête :

Réponse C : Faux. Devant une fièvre inexpliquée, la prescription d'AINS peut exposer le patient à des complications infectieuses locales. L'Agence Nationale de la Sécurité du Médicament fait une note d'alerte sur ce sujet des complications infectieuses sous AINS. 

Réponse D : Faux. Le bilan comprenant BU, NFS, CRP est indiqué, mais il est incomplet ici devant le tableau clinique. Devant un tableau fébrile persistant inexpliqué, il faut au moins évaluer le retentissement :

1. Rénal => créatininémie, ionogramme sanguin 
2. Hépatique => ASAT, ALAT, GGT, TP, bilirubinémie

Donc, oui, il faut faire un bilan biologique devant ce tableau pseudo-grippal au printemps, mais non, pas uniquement NFS et CRP 😉 

Astuce Soft Skills – Tip de consultation : « Recadrer la demande du patient sans le braquer » 💡

M. L. demande « quelque chose de plus fort » pour tenir son week-end. C'est une demande de soulagement immédiat, pas une demande de diagnostic. On recommande dans ce cas la technique du « oui-et-recadrage » : « Oui, je vais vous soulager rapidement la fièvre, et justement parce que vous voulez tenir ce week-end et que ça fait 4 jours que ça ne passe pas, on va prendre 5 minutes de plus pour s'assurer que ce n'est pas autre chose qu'une simple virose. » On valide la préoccupation, on l'utilise comme levier d'adhésion au bilan, on évite le rapport de force. Les études (Stewart 1995) montrent que l'adhésion aux examens complémentaires est multipliée par 2,3 quand le médecin pratique le recadrage explicite plutôt qu'une prescription contradictoire.