Cas clinique de la semaine 35 - SOPK

Mme Léa M., 31 ans, comptable, vient « pour renouveler la crème contre l'acné ». Vous rédigez l'ordonnance. Au moment de se lever, la main sur son sac, elle ajoute :

« Et puis… j'ai des poils qui poussent sur le ventre et dans le bas du dos. Ça a toujours un peu été le cas, mais là c'est pire. Je n'ose plus aller à la piscine. »

Antécédents et mode de vie : 

Pilule œstroprogestative de 17 à 30 ans, arrêtée il y a 9 mois « pour faire une pause ». Aucune contraception depuis.

Cycles « toujours un peu irréguliers » avant la pilule. Depuis l'arrêt : 2 épisodes de règles en 9 mois. Dernières règles il y a 4 mois.

Prise de 7 kg en 2 ans, depuis le passage en télétravail.

Non fumeuse, pas de migraine, aucun traitement en cours.

« Je suis crevée en ce moment, mais c'est la période des bilans au cabinet. »

Examen clinique :

TA 124/78 mmHg. Poids 78 kg, taille 1,66 m, IMC 28,3 kg/m². Tour de taille 91 cm.

Pilosité terminale de la ligne ombilicale, de la région lombaire et de la face interne des cuisses. Score de Ferriman-Gallwey modifié à 10.

Acné inflammatoire modérée de la ligne mandibulaire.

Discrète acanthosis nigricans de la nuque. Pas de golfes temporaux, voix normale, pas de clitoromégalie. Abdomen souple. Pas de galactorrhée.

QUEL BILAN VOUS SEMBLE INDIQUÉ À CE STADE ?

Les bonnes réponses sont A et C. 

A  : Femme de 31 ans, sans contraception depuis l'arrêt de sa pilule et en aménorrhée depuis 4 mois : la grossesse est la première cause d'aménorrhée secondaire. Elle doit être éliminée systématiquement. Le dosage plasmatique des βHCG est plus fiable qu'un test urinaire dans ce contexte. 

Rappel utile : l'« aménorrhée post-pilule » n'est pas une entité diagnostique. Une absence de règles qui persiste plus de 3 mois après l'arrêt d'une contraception orale doit faire chercher une cause, d'autant qu'une pilule prise depuis l'adolescence a pu masquer pendant des années des cycles irréguliers et une hyperandrogénie.

B : L'échographie n'est pas l'examen de première ligne. Le motif de consultation est un hirsutisme : il faut d'abord confirmer une hyperandrogénie, ce qui relève de la biologie. 

👉 Prescrire d'emblée une échographie expose au surdiagnostic : un aspect multifolliculaire est fréquent chez la femme jeune sans SOPK, et un compte rendu évoquant des « ovaires polykystiques » peut ancrer à tort le diagnostic avant l'élimination des autres causes d'hyperandrogénie.

C : Devant un hirsutisme, la testostérone totale est l'examen clé de première intention. Elle confirme l'hyperandrogénie biologique et oriente d'emblée. Selon notre expert endocrinologue, une valeur inférieure à 0,6 ng/mL est normale, une valeur inférieure à 1 ng/mL est en faveur d'une cause non tumorale, et une valeur nettement plus élevée (au-delà de 1,5 à 2 ng/mL) impose de rechercher une tumeur ovarienne ou surrénalienne. 

ATTENTION : le dosage n'est interprétable qu'à distance de toute contraception hormonale (au moins 3 mois), ce qui est le cas ici. On peut y associer, quand c'est possible, la testostérone libre calculée ou l'index d'androgènes libres (avec la SHBG), plus sensibles chez la femme en surpoids.

D : Le rapport LH/FSH ne fait pas partie des critères diagnostiques du SOPK. Il est inconstant, varie au cours du cycle et selon le poids, et n'apporte rien à la décision à ce stade. 

Il faut rester simple 👉 Devant un hirsutisme, on cherche une hyperandrogénie avec la testostérone totale. 

Ce qu'en pense l'endocrinologue dans cette courte video : 

Le « ticket d'entrée » et la réponse en deux temps : 

Léa vient pour une crème : c'est son « ticket d'entrée ». Le vrai motif arrive sur le pas de la porte. Il est conseillé de ne pas laisser filer ce signal, même en retard : on accuse réception de ce qui a été dit, puis on oriente vers ce qu'on veut savoir. Par exemple : « Vous n'osez plus aller à la piscine… Ça vous pèse beaucoup, on dirait. Racontez-moi depuis quand. » Si le temps manque vraiment, on le dit et on programme une consultation dédiée, avec la biologie déjà prescrite.