Cas clinique de la semaine 20 - Prostatite

Vous êtes appelé en EHPAD par un de vos patients, M. Foley, 69 qui semble présenter une brutale altération de l’état général.

Il s’agit d’un patient que vous suivez régulièrement pour ses problèmes médicaux. Il est sous bithérapie dans le cadre d’une HTA, metformine pour un diabète de type 2 bien équilibré au niveau des objectifs d'HbA1c.

On note enfin un tabagisme sevré et une obésité.A l’examen, vous retrouvez une fièvre à 38.6°, sueurs, tachycardie à 90 bpm. La pression artérielle est normale, pas de trouble des fonctions supérieures, pas de polypnée.

Il vous dit qu’il « pisse des lames de rasoirs, il y a moins de pression mais je ne fais pas sur les chaussures pour autant ! ».

VOUS SUSPECTEZ UNE INFECTION URINAIRE MASCULINE, QUEL(S) FACTEUR(S) DE RISQUE DE COMPLICATION RETROUVEZ-VOUS ? 

La bonne réponse est B ! 

Tout d'abord, petit point de docimologie. On ne dit plus "prostatite" mais "Infection urinaire masculine". 

En effet, le terme "prostatite" était trop réducteur chez l'homme. 

👉 Il faut donc considérer chez un homme qui présente des signes fonctionnels urinaires + fièvre qu'il a une "Infection urinaire masculine" au sens d'une infection du tractus urinaire globalement.

Ainsi les infections urinaires se regroupent finalement selon les entités suivantes : 

• Les cystites chez la femme
• Les pyélonéphrites chez la femme
• et les infections urinaires masculines

Une fois que vous avez le diagnostic d'infection urinaire, se pose le problème suivant : comment évaluer le niveau de sévérité de l'infection ?  En effet, on parle dans les recommandations de "Facteurs de risque de complications", mais aussi de "signes de gravité", "critères d'hospitalisation" ou encore "Fdr de germes Entérobactéries productrices de ß lactamases à Spectre Elargi = E BLSE"

👉 Comment évaluer la "gravité" face à un ou une malade ayant une infection urinaire ? 🤔

C'est l'objet de la dernière recommandation de la SPILF en 2021 "Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte". Pas de panique, comme toujours chez guideline, on vous résume tout, on a décortiqué les 32 pages  pour vous permettre de l'appliquer SIMPLEMENT en CS. 

La 1ère question qu'il faut se poser face à une infection urinaire : homme ou femme est la suivante : 

Y A T'IL DES Fdr de COMPLICATIONS CONNUS CHEZ CE PATIENT ?

A partir de ce tableau, vous avez la réponse au QCM 1 😉

Réponse A : Faux. La fièvre > 38.5°C n'est pas un Fdr de complication d'une infection urinaire. 

Réponse B : Vrai, le sexe masculin est d'emblée un Fdr de complication de n'importe quelle forme d'infection urinaire !

Réponse C : Faux. Le diabète est souvent mis dans la case "Fdr infection par immunodépression" mais pour les infections urinaires, il faut prendre en compte les immunodépressions GRAVES uniquement.

Vous remarquerez dans ce tableau, le concept de "sujet fragile", on ne parle plus simplement "de sujet âgé" ! Ce concept de "fragilité" est de + en + présent dans la littérature scientifique et les recommandations médicales : 

Sont considérés comme « sujets âgés fragiles » : 

• les sujets de plus de 75 ans (au-delà très rares sont les sujets sans FDR de complication) 
• et les sujets de plus de 65 ans cumulant au moins 3 critères de fragilité selon la classification de Fried : 

1. Réduction : perte de poids involontaire de 4,5 kg (10 livres) au cours de l’année précédente ou, lors du suivi, de 5 % du poids corporel au cours de l’année précédente (par mesure directe du poids).

2. Faiblesse : force de préhension dans les 20 % les plus faibles au départ, ajustée pour le sexe et l’indice de masse corporelle.

3. Endurance et énergie faibles : comme indiqué par l’auto-évaluation de l’épuisement. L’épuisement auto-évalué, identifié par deux questions de l’échelle CES-D, est associé au stade d’exercice atteint lors d’un test d’exercice gradué, en tant qu’indicateur de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max), et est prédictif des maladies cardiovasculaires.

4. Lenteur : Les 20 % les plus lents de la population ont été définis au départ, en se basant sur le temps nécessaire pour marcher 4,57 mètres (15 pieds), ajusté pour le sexe et la hauteur en position debout.

5. Faible niveau d’activité physique : Un score pondéré de kilocalories dépensées par semaine a été calculé au départ, basé sur le rapport de chaque participant.

Réponse D : Faux, l'obésité n'est pas un élément à considérer comme un Fdr de complication potentielle.

Dr François Lagrange, urologue au CHRU de Nancy, nous résume ce concept d'infection urinaire masculine et des Fdr de complications potentielles face à une infection urinaire dans cette courte video 👇

Mon tip d'urologue 💎 : 

Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu'au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. Cependant, aucun test diagnostique non invasif ne permet d'écarter une infection prostatique, qui doit donc être prise en compte dans la prise en charge ultérieure (choix des antibiotiques, durée du traitement, bilan urologique).