Cas clinique de la semaine 27 : Obésité - diagnostic en MG

Marc, 53 ans, vous consulte pour une douleur aux genoux qui augmente depuis plusieurs mois.

Marc est chauffeur routier ; il conduit 8 heures par jour. Il mange "sur le pouce" et "grignote au volant" de son camion, précise-t-il.

À l'interrogatoire, la gonalgie apparaît purement mécanique. L'examen physique du genou est en faveur d'une gonarthrose.

Marc a arrêté le foot en club depuis 10 ans. Il ajoute : « Ah oui, aussi, ma femme me dit que je ronfle fort, mais bon, ce sont mes genoux qui me font souffrir, doc ! »

Quelle est votre attitude initiale concernant son poids ?

Les bonnes réponses sont B, C et D. 

Réponse A : Faux, la pesée est un geste qui se discute. Il n'est pas si anodin que cela pour un patient.

Concernant le sujet de la pesée, il est souhaitable de : 

• demander au patient s'il souhaite être pesé avant toute chose, 
• ne pas centrer la prise en charge de l'obésité sur le seul chiffre du poids, 
• ne pas commenter le chiffre du poids d'une manière ou d'une autre lorsqu'il s'affiche : c'est une donnée parmi d'autres, on essaiera de rester factuel et neutre.

💎 Petite réflexion pour essayer d'avoir le bon état d'esprit dans la gestion de l'obésité en MG : 

Le surpoids et l'obésité se manifestent souvent par un nombre : le poids sur la balance. C'est là (sur le poids) qu'émerge (apparaît)  le problème de santé. Mais ce n'est pas là qu'il se produit ! Le poids n'est que la conséquence d'interactions complexes au sein du mode de vie du patient. L'émergence du problème est donc basique, simple : un chiffre : le poids. Mais la cause, là où se produit le problème réellement, est issue d'un système complexe d'interactions. Ces interactions sont biologiques, sociales et psychologiques. 

Conséquence immédiate 👉 Quand vous voyez un patient en situation d'obésité, demandez-vous systématiquement : qu'est-ce qui, dans le champ biologique, psychologique et social, concourt à cette situation ? Et explorez tous ces champs systématiquement ! 

En résumé : Le poids : simple, basique. Mais tout un système bio-psycho-social complexe derrière est à explorer ! 

Prenons l'exemple de Marc, à votre avis, qu'est-ce qui concourt biologiquement, socialement et psychologiquement à cette situation ?

Réponse B : Vrai. Toujours demander avant une pesée.

Réponse C : Vrai, Le motif principal du patient est la douleur du genou. Il faudra partir de ce motif principal de consultation qu'est la douleur et trouver une solution pour le soulager. 

Partir d'emblée sur une stratégie : "Vous êtes en surpoids, vous avez mal au genou, c'est logique, poids => contrainte => usure du genou => gonarthrose" n'est pas du tout adapté. 

D'une part, scientifiquement, c'est faux. La gonarthrose et l'arthrose en général ne sont pas dues à une contrainte excessive sur les articulations mais à un désordre métabolique ! Sinon, comment expliquer l'arthrose digitale ? D'autre part, ce serait ne pas prendre en compte la demande du patient qui vient ce jour pour une gonalgie. Toujours partir de ce que dit, ou veut le patient quitte à l'amener ensuite sur ce qui est le plus adapté médicalement pour lui.

Réponse D : Vrai, il s'agit du principe RPIB : Repérage Précoce Intervention Brève.

Astuce Soft Skills – Tip de consultation 💡 : Y a-t-il un INDICE déposé par le patient lors de la consultation ? 

Le bonus caché du cas : écoutez les "indices" donnés par les patients ! 

« Ma femme dit que je ronfle fort », dit en passant Marc = INDICE 👉 Le patient dépose une info importante parfois en la minimisant.  Si quelque chose est dit, c'est que cette information est rarement anodine et la consultation ne peut avancer tant que le médecin ne l'a pas relevée. 

Ici 👉 Ronflement + surpoids + somnolence au volant (« grignote pour ne pas s'endormir ») + chauffeur routier = suspicion de SAOS, enjeu vital et professionnel. Reprendre le cue sans dramatiser : « Vous me dites que vous ronflez… et que vous luttez contre le sommeil en conduisant. Ça, ça m'intéresse. On en reparle ? »

À retenir :

Son agenda avant le vôtre.

Permission avant tout sujet sensible.

Conseil minimal + porte ouverte > sermon.

Les "petites phrases" lancées comme cela en passant sont souvent le vrai sujet ! 

Dr Rudy Caillet commente les réponses dans cette courte vidéo :