Cas clinique de la semaine 20 - Nodule thyroïdien

Mme E. 42 ans, comptable, vient vous voir en consultation car son médecin du travail lui a trouvé "une boule à la thyroïde". 

Mme E. présente comme antécédent principal sur le plan familial chez sa soeur un cancer du sein gauche (carcinome canalaire in situ), traité il y a 3 ans par chirurgie conservatrice. 

Elle est très inquiète, "Est-ce que c'est un cancer docteur ?" 

Son poids est stable à 60Kg, elle a une TA à 119/65mmHg

Vous réalisez une palpation thyroïdienne et retrouvez une tuméfaction en regard du lobe gauche. La patiente ne présente pas de dysphagie ni de dyspnée. Le nodule apparaît élastique, ferme et mobile à la déglutition.

Quelle est la suite de votre prise en charge ? 

La bonne réponse est B.

Réponse A : faux.

La question que l'on doit se poser face à un nodule est simple : est-ce un nodule cancéreux, oui ou non ? 
La scintigraphie ne permet pas de répondre à cette question. En aucun cas, la scintigraphie ne nous donnera une information sur le risque de cancer du nodule. Il existe des cancers avec des nodules froids, avec des nodules chauds et des nodules isofixants. Il faut donc oublier la notion de nodule froid = cancer et nodule chaud = bégninité. Il s'agit d'un raisonnement qui était valable AVANT l'ère de l'échographie... faute de mieux ! 

Pour l'hyperthyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par ici : Hyperthyroïdie

Pour l'hypothyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par là : Hypothyroïdie

Réponse B : vrai. Devant un nodule thyroïdien, il y a 2 examens à demander :

• TSH 
• Echographie de la THYROIDE avec score EU TIRADS et recherche d'ADP cervicale(s) associée(s).

L'examen à ne plus demander est la scintigraphie thyroïdienne. Elle n'a aucun intérêt en pratique. En effet, devant un nodule on doit répondre à 2 questions : 

• Le nodule est-il associé à une dysfonction thyroïdienne (Hyper ou Hypothyroïdie) ? => La TSH donnera la réponse.
• Le nodule est-il associé à un risque de cancer ? => L'échographie de la thyroïde avec score EU TIRAD + recherche d'ADP cervicale.

A partir de ces 2 examens : TSH et échographie, on peut commencer à raisonner.

Si la TSH est anormale, il faudra gérer 2 problèmes indépendants en fait ; celui du nodule ET celui de la dysthyroïdie.

En aucun cas, la scintigraphie ne nous donnera une information sur le risque de cancer du nodule. 

Mon astuce d'endocrinologue 💎💎💎 :

La nodulation fait partie du remaniement physiologique d'une glande thyroïde et la très grande majorité des nodules restera bénigne. Un des principaux enjeux devant un nodule est donc pour le MG d'identifier ceux qui sont malins et de ne pas faire opérer ceux qui sont bénins.

 👉🏻 Ne pas sur traiter d'une part et identifier les nodules cancéreux d'autre part.

Notre rôle de MG est donc capital dans la pathologie thyroïdienne nodulaire. Il s'agit de TRIER LES NODULES en utilisant les outils adaptés à notre disposition. Longtemps l’impossibilité pour les cliniciens de reconnaître la nature des nodules thyroïdiens et la hantise de méconnaître un cancer ont conduit à leur exérèse de principe. 

Réponse C : faux. Il n'est plus recommander de faire TSH et T3 T4 de façon systématiquement associée. Voici les recommandations HAS à suivre depuis Décembre 2022 : 

Réponse D : faux. D'après la littérature disponible, il n'existe pas suffisamment de données justifiant la réalisation d’une mesure de la calcitonine chez toutes les personnes présentant un nodule thyroïdien. Retrouvez la revue Cochrane sur ce sujet en cliquant ici.

Quel est l'enjeu principal lors de la découverte d'un nodule thyroïdien ? 

Quel examen complémentaire demander face à un nodule ? 

Voici une video où je vous résume tout cela 👇