Cas clinique de la semaine 32 - Lombalgie en MG

Sandrine, 52 ans, aide-soignante en EHPAD, consulte à 18 h 40, dernière patiente d'une journée surchargée.

« Depuis mardi, j'ai le bas du dos bloqué. J'ai aidé une résidente à se relever et ça a tiré d'un coup. Ça descend un peu dans la fesse gauche. Je voudrais une IRM, ma sœur a eu une hernie et elle a fini opérée. »

 Antécédents : hypothyroïdie substituée, tabagisme sevré, IMC 27. Un lumbago il y a 4 ans, résolu en 10 jours. Conflit récent avec sa cadre, arrêt de travail de 3 semaines l'an dernier pour « épuisement ».

 Douleur : lombaire basse, en barre, EVA 6/10, majorée par la flexion, calmée par le décubitus. Irradiation fessière gauche s'arrêtant à mi-cuisse.

 Vous avez 8 minutes ! 

Sandrine attend une réponse. Vous n'avez encore rien examiné. Que devez-vous rechercher en priorité à l'interrogatoire, et qu'en concluez-vous ?

La bonne réponse est B.

A — Faux. Le seuil d'âge retenu par la HAS concerne un premier épisode avant 20 ans ou après 55 ans ; Sandrine a 52 ans et un antécédent de lumbago. Une irradiation fessière qui s'arrête à mi-cuisse n'est pas un signe d'alerte, c'est une douleur référée. Surtout, un signe d'alerte isolé a une faible valeur prédictive positive (Downie, BMJ 2013) : c'est la combinaison des items et le contexte clinique qui déclenchent l'imagerie. Additionner deux non-signes ne crée pas d'indication.

B — Vrai. Le premier geste n'est pas de chercher la cause de la lombalgie, mais d'exclure les 5 à 10 % de lombalgies secondaires. Cela se fait à l'interrogatoire, en deux minutes : cancer, corticothérapie prolongée, immunodépression ou usage de drogues intraveineuses, traumatisme même mineur si ostéoporose, fièvre, amaigrissement, douleur nocturne ou d'aggravation progressive, raideur matinale supérieure à 30 minutes chez un sujet jeune, troubles sphinctériens ou anesthésie périnéale. On y ajoute les trois causes extra-rachidiennes à ne pas manquer : hanche, viscère (rein, pancréas, pelvis), aorte. Chez Sandrine, tout est négatif : la lombalgie est commune jusqu'à preuve du contraire, et la suite de la consultation vise l'atteinte nerveuse, pas l'étiologie.

C — Faux. Aucune imagerie n'est indiquée dans une lombalgie aiguë sans signe d'alerte : la radiographie ne modifie ni le traitement ni le pronostic, irradie, et ses trouvailles à 52 ans (pincement, ostéophytes) sont banales et anxiogènes. Si un signe d'alerte fait craindre un tassement ou une métastase, c'est l'IRM qui est demandée, pas la radiographie. La lombalgie commune est un diagnostic d'élimination clinique, pas radiologique.

D — Faux. Le conflit avec la cadre et l'arrêt prolongé de l'an dernier sont des facteurs de risque de chronicisation, dits drapeaux noirs et jaunes, pas des signes d'alerte de pathologie grave. Ils ne justifient aucune biologie ; ils justifient d'évaluer, dès cette première consultation, le risque de passage à la chronicité, ce que fera le questionnaire STarT Back. Confondre les deux catégories conduit soit à surmédicaliser, soit à ignorer ce qui fera la lombalgie chronique de demain.

Tip de consultation. Nommer à voix haute ce que l'on exclut : « Je vérifie qu'il n'y a ni infection, ni fracture, ni autre chose de sérieux. » Un interrogatoire commenté rassure autant qu'une radiographie, et ne coûte rien.

Mon tip en communication

Ne pas « médicaliser » trop tôt. Dans le récit de Sandrine, on n'entend que « dos bloqué, ça descend, IRM » et l'on saute à la conclusion avant d'avoir écouté la partie du patient. Laissez-la finir son histoire, puis accusez réception de sa demande sans y répondre encore : « J'ai bien noté que vous pensez à une IRM, on va en parler. » Ce « reçu » verbal montre que la demande est entendue et vous laisse la main. Annoncez ensuite la transition vers votre partie : « Maintenant, je vais vous poser quelques questions précises pour écarter tout ce qui serait sérieux. » Chercher les signes d'alerte devient une étape visible et rassurante, pas un interrogatoire subi.