Cas clinique de la semaine 17 - Embolie pulmonaire en MG.

Vous recevez en consultation Mme O, 48 ans pour une dyspnée d’apparition brutale lors du retour de voyage en voiture depuis la Bretagne. Elle présente un antécédent de tabagisme, un surpoids avec un IMC à 26 kg/m² et une péricardite virale. Elle n’a pas de douleur ni d’œdèmes au niveau des membres inférieurs. Ses constantes sont dans les limites de la normale, l'auscultation cardio pulmonaire est sans particularité.

Devant ce tableau clinique : 

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Faux. Adresser d'emblée pour TDM thoracique sans stratification du risque d'embolie pulmonaire expose à des faux positifs. Il faut retenir que si l'on suspecte une embolie pulmonaire (EP), avant tout examen complémentaire, il faut faire un score de probabilité clinique. Il y a beaucoup de scores disponibles dans le calcul de la probabilité clinique d'EP 

Réponse B : Vrai. Si l'on calcule le score de Wells, la probabilité d'EP est faible ce sont donc les D-dimères qu'il est recommandé de demander. C'est la voie la plus sûre, la moins irradiante et la plus coût-efficace. Adresser aux urgences se justifie ici par l'apparition brutale et l'incertitude pré-test : la décision se joue en équipe avec biologie disponible 24h/24.

Réponse C : Vrai. Devant un ATCD de péricardite virale, la récidive reste un diagnostic différentiel plausible (récidive jusqu'à 30 % à 5 ans, European Society of Cardiology 2015). Mais évoquer la récidive ne dispense JAMAIS d'éliminer l'EP, pathologie potentiellement mortelle (mortalité EP non traitée ≈ 30 %). C'est l'application clinique du raisonnement bayésien : maintenir le diagnostic le plus grave plausible jusqu'à preuve du contraire.

Réponse D : Faux. Reconvoquer à 48 h sans bilan = perte de chance majeure. L'EP est « le grand simulateur » : 30 % des décès surviennent dans les 48 premières heures (PIOPED II). Constantes normales et absence de signes de TVP n'ont aucune valeur d'exclusion (Stein et al. NEJM 2006 : 50 % des EP confirmées ont une SpO₂ ≥ 95 %). La règle pédiatrique-adulte vaut : « pas vu = pas pris ».

L'essentiel à retenir en une slide : 

🧠 Soft skill 👉🏻 Penser à voix haute & assumer l'incertitude ! Verbalisez devant la patiente votre raisonnement : « Vos symptômes peuvent venir d'une péricardite, mais je ne peux pas exclure une embolie pulmonaire ici, en cabinet. » Cette transparence transforme l'incertitude en décision partagée et justifie l'orientation aux urgences sans dramatiser. Le médecin qui sait dire « je ne sais pas, donc on sécurise » construit plus de confiance qu'un faux apaisement.

Dr Pauline Fra, pneumologue au CHU de Saint Etienne, commente le QCM :