Mme D. 56 ans présente un diabète de type II depuis 6 ans. Elle présente également une HTA essentielle, une obésité de grade I avec IMC à 33. 

Vous prenez sa TA qui est à 132/69. L'auscultation cardio-pulmonaire ne retrouve pas d'anomalie.

La dernière HbA1c que vous avez reçue hier par Apicrypt est à 7.9%, vous la voyez ce jour en consultation justement munie de ses résultats.  

Vous revérifiez rapidement son statut dans votre ordi, sur le plan microangiopathique, elle présente une rétinopathie diabétique minime, elle n'a pas d'insuffisance rénale (DFG à 94 mL) mais présente une microalbuminurie physiologique. Elle ne présente pas de macroangiopathie connue à ce stade.

Vous discutez avec elle et constatez que depuis 6 mois, elle a appliqué vos recommandations en matière de modifications du mode de vie. Elle a en effet changé ses habitudes alimentaires et a débuté une activité de marche à pied régulière 3 fois par semaine. 

Son traitement comporte : Glucophage® (metformine) 1g 3x/j, Cotriatec® (ramipril-hydrochlorothiazide)  5mg/12.5mg.

A PROPOS DE SON TRAITEMENT, QUE MODIFIEZ-VOUS ? 

Les bonnes réponses sont A et C.

Réponse A : La prise de 3g  metformine n'a pas plus d'efficacité que 2g mais les effets secondaires sont plus importants. On peut donc supprimer la prise de metformine de midi, cela peut aussi faciliter l'observance des patients. 

Réponse B : Dans cette démarche, l'idée d'ajouter un autre hypoglycémiant à la metformine est licite car l'HbA1c est à 7.9%. L'objectif chez cette patiente est d'être sous les 7%, en effet, elle a moins de 75 ans, une espérance de vie supérieure à 5ans et n'a pas de comorbidité sévère ni d'IRC sévère ou terminale. 

👉 Quels sont les objectifs d'HbA1c à atteindre selon les types de patients ? 

Ci dessous, vous trouverez, les objectifs à atteindre selon les recommandations actualisées en vigueur en 2023 :

Prise de position de la société francophone du diabète (SFD 2021) 

A ce stade, il faut donc ajouter un autre traitement pour baisser l'HbA1c de Mme D. mais le choix d'un sulfamide hypoglycémiant (SU) n'est pas adapté.D'après la recommandation de la SFD de 2021, "Chez un patient vivant avec un DT2 indemne de pathologie cardiovasculaire ou rénale en échec de metformine, la bithérapie metformine + SU n'est pas le choix le plus pertinent à ce stade". 

👉 Les SU exposent à un risque d'hypoglycémie et de prise de poids, Mme D. a ici une IMC à 33 ! Cela n'est donc pas logique de l'exposer à une prise de poids d'autant plus qu'elle fait des efforts pour changer son mode de vie alimentaire.  De plus, la sécurité cardiovasculaire des SU (à l'exception du Diamicron®) n'est pas prouvée. 

Réponse C : On peut en effet ajouter un inhibiteur de SGLT2 comme le Forxiga 10 mg en plus de la metformine. Ce qui est recommandé chez Mme D est, à ce stade, soit un Analogue de Récepteurs du GLP 1 (AR GLP-1) soit un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2). 

Vous pouvez trouver ci-dessous, la stratégie qui justifie cette réponse, issue de la "Prise de position de la société francophone du diabète (SFD 2021)" 👇

Mes astuces d'endocrinologue 💎💎💎 : 

ASTUCE 1 : En 2023, suivez les recommandations de la Société Française de Diabétologie de 2021 et non pas celles de la HAS datant de 2013 qui ne sont donc plus à jour. Téléchargez la recommandation en cliquant ici   https://www.guideline.care/images-recos/reco_dt2_sfd_2021.pdf

ASTUCE 2 : Quand introduire un 1er traitement médicamenteux et comment titrer la metformine ?

ASTUCE 3 : Quelles sont les différentes classes d'antidiabétiques disponibles, je vous en fais la synthèse dans la video ci-dessous 👇