Mme G. 42 ans vous consulte ce matin à 9h pour une douleur au genou gauche qui s'aggrave depuis 3 jours. 
À l'examen, sa température est de 38,2 °C, sa fréquence cardiaque est de 90 battements par minute et sa tension artérielle est de 110/78 mm Hg. Son genou gauche est chaud, avec une amplitude de mouvement réduite (flessum à 60°), vous palpez le genou et remarquez ceci : 

Les autres articulations sont saines. Vous suspectez donc une mono arthrite du genou gauche.

Vous aviez vu Mme G. il y a 4 jours déjà, pour une dysurie. Elle n'avait pas d'arthralgie et la BU était négative. Ce jour, la BU au cabinet retrouve une leucocyturie à 2+. Vous lui prescrivez en urgence une NFS, PCR, Rx face-profil du genou et un ECBU en lui demandant de repasser dans l'après midi dès qu'elle a les résultats de la radio et de la NFS.

Vous la revoyez l'après-midi, la radiographie du genou révèle un épanchement sans anomalie ostéo-articulaire. La NFS retrouve une hyperleucocytose à 15.3G/L à majorité de polynucléaires neutrophiles et une PCR à 89 mg/L.

Vous réexaminez la patiente, la mobilisation du genou tant en passif qu'en actif est quasiment nulle. La patiente est très algique.

Vous décidez de réaliser une ponction du genou au cabinet, la patiente vous dit alors : 

-"Dr j'ai pris deux aspirines à midi au lieu des dolipranes, c'est pareil non ? Ce sont des aspirines que j'ai achetées au Maroc il y a 15 jours pendant mes vacances ! " 

Réalisez-vous une ponction de genou si le patient est sous anti agrégant ou anticoagulant ?

La bonne réponse est A. (et D dans une moindre mesure : on vous expliquera pourquoi D peut se discuter) 

Dans la video, vous voyez le signe du flot témoignant de la présence d'un épanchement articulaire. Une autre façon de faire le diagnostic d'épanchement est de rechercher un signe du glaçon comme ici :

Une ponction de genou peut parfaitement se réaliser sous anti agrégant plaquettaire ou sous anticoagulant. Elle est contre-indiquée par contre chez :

• un patient porteur d'une prothèse de genou !! (oui ! on a déjà vu cela donc ça peut arriver 😩) ou 
• s'il y a une lésion cutanée sur le trajet de la ponction (risque d'ensemencer l'articulation avec des pathogènes cutanés) 

Il est donc parfois utile de réaliser une Rx du genou avant la ponction pour sécuriser cet aspect, mais elle n'est pas indispensable surtout si vous connaissez bien le malade et ses antécédents et qu'il n'y a pas de cicatrice visible concernant une éventuelle chirurgie. 

🚨 Attention : "ponction sous anticoagulant autorisée" ne veut pas dire : " je ne vérifie pas l'INR si le patient est sous AVK", en effet si la patient a un INR anormalement élevé par rapport à sa cible, la ponction devient contre indiquée. Il faut donc retenir : ponction articulaire autorisée sous anticoagulant pour autant que l’INR soit dans le domaine thérapeutique.

🚨 Attention : On parle ici des ponctions des articulations superficielles : la ponction sur ou à proximité d’une structure profonde (rachis, hanche, etc.) reste l’apanage du spécialiste de l'articulation en question.

Mon astuce concernant la ponction 💎💎💎 : 

Il faut retirer le maximum de liquide articulaire, la ponction aura un effet antalgique. La prise d'AAP ou d'anticoagulant ne change rien à ce conseil. La ponction doit être AVANT TOUT EVACUATRICE dans un but ANTALGIQUE.

Il faut 3 tubes pour l'analyse et se rappeler des "3C" 👉 

-Cellularité : tube EDTA (bouchon rouge) Délai de réponse => 1/2 journée 

-Cristaux : arthrite micro-cristalline  (tube sans additif) Délai de réponse => 1/2 journée 

-Culture : examen direct, culture en milieu aérobie et anaérobie et antibiogramme (tubes d'hémocultures pour sensibiliser la pousse bactérienne). Délai de réponse => J7 et J15

Si vous n'avez pas beaucoup de liquide 👉 privilégiez la CULTURE ! Pensez à noter "EN URGENCE sur votre demande" en expliquant le contexte. 

Un mot sur la douleur monoarticulaire aiguë. 

Il est clair que les patients ne viennent pas au cabinet avec une "arthrite" mais avec "une douleur monoarticulaire aiguë" dont l'arthrite est un des diagnostics différentiels possible ! ". L'arthrite est d'ailleurs LE DIAGNOSTIC à éliminer d'emblée devant la gravité potentielle ultérieure en cas de retard diagnostique. 

Voici un schéma qui résume ce à quoi penser face à une douleur aiguë du genou  : 

Voici mon commentaire concernant la réponse D 👉 

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Mon astuce (suite) : Méfions nous aussi de l'effet tunnel dans le raisonnement médical face à une douleur mono articulaire aiguë. En effet les diagnostics différentiels sont nombreux face à ce symptôme peu spécifique (selon la structure anatomique atteinte). Quand on a une arthrite, c'est la synoviale qui est anatomiquement atteinte 👉  synovite = arthrite. Mais d'autres structures péri articulaires peuvent être responsables d'un tableau de douleur mono articulaire aiguë. Voici un tableau des nombreux diagnostics différentiels possibles 👉 

Mon astuce d'infectiologue 💎💎💎 : Pour distinguer une arthrite d'une atteinte inflammatoire péri articulaire c'est simple. L'articulation est totalement impotente en cas d'arthrite, vous ne pourrez pas mobiliser l'articulation sans engendrer la moindre douleur très importante. De plus pour différentier l'arthrite micro-cristalline et septique il suffit de demander au patient en combien de temps se sont installés les symptômes.

• Quelques heures pour atteindre l'impotence : arthrite micro-cristalline
• Quelques jours (2 ou 3) pour atteindre l'impotence : arthrite septique.