Cas clinique de la semaine 25 - Accident ischémique transitoire

M. Rossi, 68 ans, retraité, se présente au cabinet « pour être rassuré », accompagné de son épouse plutôt inquiète. 

M. Rossi : « Docteur, ce matin, en lisant le journal, d'un coup, je n'arrivais plus à bouger mon bras droit. » Sa femme rajoute : « Il parlait bizarrement en cherchant ses mots, pendant 10 minutes, puis tout est revenu normal. »

À l'examen clinique, ce soir au cabinet, le patient est parfaitement orienté, l'examen neurologique est strictement normal (force, sensibilité, langage, champ visuel, marche).

TA = 168/96 mmHg aux deux bras, pouls irrégulier à 88/min. Auscultation cardiaque : rythme irrégulier sans souffle. Pas de souffle carotidien net. Glycémie capillaire normale, SpO₂ 97 %. 

Antécédents : hypertension artérielle traitée par amlodipine 5 mg (observance irrégulière), dyslipidémie non traitée, tabagisme actif (40 paquets-années), surpoids (IMC 28). 

L'épouse vous demande : « Docteur, c'est grave ? On rentre à la maison et on voit le cardiologue lundi ? » 

Parmi les éléments suivants, lesquels orientent FORTEMENT vers un AIT (par opposition à un diagnostic différentiel) ?

Les bonnes réponses sont A et D. 

Réponse A : Vrai,  la nature des symptômes est un discriminant fin et souvent négligé ! 

Les symptômes « négatifs » (perte de fonction : déficit moteur, manque du mot, amputation du champ visuel) traduisent une hypoperfusion focale et orientent fortement vers l'origine vasculaire. À l'inverse, les symptômes « positifs » comme des paresthésies qui « marchent », des phosphènes/scotomes scintillants ou des secousses cloniques évoquent une aura migraineuse ou une décharge épileptique. 

Ici, la perte de force de la main et le manque du mot sont typiquement déficitaires, c'est donc un argument solide pour évoquer un AIT.

💎 AIT => Défaut de perfusion cérébrale => Déficit clinique 💎

Réponse B : Faux, c'est l'inverse : la progression « en tache d'huile » sur 20-30 minutes, avec extension graduelle d'une zone à une autre (« marche » sensitive ou visuelle), est précisément la signature de l'aura migraineuse.

 L'AIT, lui, s'installe d'emblée, brutalement et d'un bloc, sans cette cinétique d'extension. Retenir une installation progressive comme « compatible avec un AIT » est un piège classique : elle doit au contraire faire reconsidérer le diagnostic.

💎 AIT = jour / nuit = on passe de 1 à 0, c'est binaire, en bloc et instantané 💎

Pour retenir cela, pensez au film "Les Visiteurs" : jour nuit / jour nuit 😁

Réponse C : Faux, un vertige isolé, sans aucun signe associé de fosse postérieure, est rarement un AIT : il relève le plus souvent d'une cause vestibulaire périphérique. Le terrain vasculaire ne suffit pas à le requalifier. 

Un AIT vertébro-basilaire s'accompagne quasi toujours d'autres signes (diplopie, dysarthrie, ataxie, hémianopsie, déficit croisé) ou d'anomalies à l'examen oculomoteur. Il existe un test clinique simple à intégrer dans sa palette pour rechercher une cause vasculaire lors d'un vertige, c'est le HINTS test. 

On vous résume ce test HINTS à savoir faire en MG dans une seule diapo :

Réponse D : Vrai, la régression clinique n'élimine pas une lésion ischémique authentiquement constituée. Un déficit brachio-facial avec aphasie, même résolu en 15 minutes, peut correspondre à un infarctus mineur déjà constitué. 

👉 C'est le changement majeur à connaître dans la nouvelle définition 2022 d'un AVC : 

💎 Même si le patient récupère entièrement, cela peut être un AVC si l'IRM retrouve une lésion ischémique 💎

Astuce Soft Skills – Tip de consultation  : 💡

Le diagnostic est dans le récit. L'examen étant souvent normal, laissez d'abord le patient et son témoin raconter la séquence sans les  interrompre : mode d'installation, durée et nature du déficit valent plus que tout signe physique. 

Pratiquez l'écoute active, reformulez, faites préciser et adaptez votre langage. La HAS a publié une nouvelle recommandation sur ces compétences médicales dites "non techniques" (= soft skills). Voici une fiche qui en est tirée : 

Le bon sens de nos maîtres : 

"Listen to your patient; he is telling you the diagnosis." Sir William Osler

La science Evidence Based Medicine : 

Ce qu'il faut retenir en une diapo 💎 : 

Dr Marian Douarinou, PH en neurologie à Nancy rappelle dans cette courte vidéo : 

- Quand penser à un AIT ? 

- Quels sont les diagnostics différentiels à éliminer ? 

- En option, à la fin de la vidéo : l'anatomie du Polygone de Willis avec ses conséquences cliniques sémiologiques.

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