Épisode 1 : Comment faire le diagnostic de rhinite en médecine générale ?

La phrase du jour

Le diagnostic de rhinite repose en médecine générale sur l’interrogatoire. En effet, il s’agit d’une étape capitale souvent négligée.

En rhinologie, comme en sinusologie, le diagnostic repose sur le trépied :

• Interrogatoire
• Endoscopie nasale
• Scanner ou Cone Beam des sinus

En médecine générale, face au malade, le médecin, dans un premier temps, ne disposera donc que de l’interrogatoire pour échafauder une hypothèse diagnostique.

En pratique, les malades, lors de l’interrogatoire, n’ont souvent pas beaucoup de doléances spontanées, ils se contentent parfois de dire des mots valises de type « J’ai la rhinite ou j’ai la sinusite ». La clé de l’interrogatoire après le classique temps de parole libre laissé au malade est de DIRIGER l’interrogatoire.
L’interrogatoire s’articule en matière de rhinite, comme de sinusite, autour de 8 symptômes formant ce que l’on appelle la partition rhino-sinusienne. 🎼

• Obstruction
• Rhinorrhée antérieure
• Rhinorrhée postérieure
• Prurit
• Éternuements
• Dysosmie
• Douleurs
• Epistaxis

Un mot sur l’obstruction nasale :

Il est très utile de demander au malade si l’obstruction diminue après le mouchage.

En effet, une obstruction qui disparait au mouchage est souvent le témoin d’une sécrétion nasale responsable de l'obstruction. Une obstruction qui n’est pas modifiée par le mouchage est en fait une congestion nasale. La muqueuse, gonflée par l’oedème, est responsable d’une diminution du calibre des voies respiratoires nasales et le mouchage ne modifie alors pas la sensation d’obstruction.

Le médecin généraliste n’a pas accès à l’endoscopie lors de ses consultations et ne peut pas demander des scanners de manière systématique à tous ses malades. Cela rend encore plus fondamental la place de l’interrogatoire dans la démarche diagnostique des rhinites et sinusites.
Finalement, on voit bien que l’interrogatoire est :

• essentiel,
• doit être dirigé (après avoir laissé la parole libre au malade)
• et doit passer en revue de manière systématique les 8 symptômes de la partition rhino-sinusienne.

Ne vous contentez pas du diagnostic tout fait apporté par le malade du type « J’ai une sinusite » 👉 Passez en revue de façon systématique et reproductible les 8 symptômes de la partition rhino-sinusienne 🎵 🎵 🎵

🧨🧨🧨 Il n’y a pas de parallélisme entre la sévérité des symptômes et la gravité des mécanismes en cause 🧨🧨🧨

Tout symptôme nasal chronique peut révéler une pathologie tumorale…

Une fois cette partition rhino-sinusienne passée en revue, il faut différencier simplement les patients qui ont des symptômes unilatéraux de ceux qui ont des symptômes bilatéraux.
Un dysfonctionnement unilatéral chronique évoquera un problème plutôt mécanique localisé (déviation de la cloison) ou un problème tumoral ou dentaire.
Un dysfonctionnement bilatéral évoquera plutôt un problème inflammatoire diffus comme la rhinite allergique ou encore la polypose nasale.

La rhinite et la sinusite peuvent être aiguës, souvent virales ou bactériennes, mais dans les formes chroniques, les rhinites et les sinusites sont le plus souvent inflammatoires et non infectieuses.

⚠️ ⚠️ Ne pas confondre dans la nosologie, une rhinite persistante et une rhinite chronique ⚠️ ⚠️

👉 Une rhinite est dite persistante dans la classification ARIA des rhinites allergiques lorsque la symptomatologie persiste plus de 4 semaines.
👉 Une rhinite est dite chronique quand elle dure plus de 3 mois quel que soit son type : allergique, non allergique ou mixte.
Revenons donc aux formes chroniques, il convient de considérer la rhinite ou la sinusite comme UNE PARTIE d’un problème respiratoire plus global. Par exemple, la rhinite allergique doit être considérée comme UNE PART du syndrome atopique respiratoire incluant l’asthme.


La fréquence de cette association Rhinite-Asthme fait poser le concept d’UNICITÉ DES VOIES RESPIRATOIRES AÉRIENNES INFÉRIEURES (poumons) et SUPÉRIEURES (Nez). Nous tenons par ce rappel à rendre hommage au Pr Moneret Vautrin qui a développé ce concept d’unicité des voies respiratoires parlant alors de SYNDROME ATOPIQUE RESPIRATOIRE.

👉 30% des malades souffrant d’une rhinite allergique ont un asthme associé.

Afin de standardiser la recherche des symptômes nasaux, Pr Moneret Vautrin a mis en place un score nommé PAREO :

• P Prurit
• A Anosmie
• R Rhinorrhée
• E Éternuements
• O Obstruction nasale

Chaque symptôme est affecté d’un grade :
1 = léger
2 = modéré
3 = sévère

La rhinite allergique est dominée par le PER.
La polypose nasale est dominée par le O et A.

Ce score permet aussi de surveiller le malade et d’évaluer l’efficacité thérapeutique au cours du temps.

👉 Rappelez-vous le « O pour Obstruction nasale » est dans la polypose lié à la présence d’un oedème polypoïde. Le patient se plaindra donc d’une obstruction ne disparaissant pas au mouchage 😉 Ainsi, un patient qui a un prurit nasal sévère et des éternuements modérés avec une rhinorrhée aura un score : P3 A0 R1 E2 O0

Dans l’interrogatoire d’un patient souffrant de rhinites, outre la partition rhino-sinusienne et le caractère uni ou bilatéral, il convient de toujours rechercher donc des manifestations atopiques => conjonctivites, eczéma, asthme.
Pour résumer, l’interrogatoire dans la rhinite ou la sinusite doit comporter :

1. Le déroulé de la partition rhino-sinusienne,
2. Le caractère uni ou bilatéral de la pathologie,
3. La recherche d’un terrain atopique,

Il existe 3 grandes familles de rhinites :

• Les rhinites allergiques,
• Les rhinites inflammatoires non allergiques riches en Eosinophiles appelées NARES pour Non Allergic Rhinitis EoSinophilic,
• Les rhinites non inflammatoires non allergiques : médicamenteuses, hormonales, vasomotrices, alimentaires.

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