Épisode 2 : Comment optimiser la prise en charge de la douleur ?

La phrase du jour :

«Les morphiniques n'agissent jamais sur les douleurs neuropathiques ! »

Bon allez c'est parti 🚀🚀🚀

Nous allons voir successivement la prise en charge des douleurs : 

• aiguës 
• chroniques 
• nociceptives 
• et neuropathiques

Rappelons-nous bien que la prise en charge d'une douleur est avant tout étiologique et bio-psycho-sociale : ne pas négliger les répercussions notamment la désadaptation physique à l'effort qui entretient les douleurs chroniques.

La prise en charge des douleurs aiguës nociceptives

On va se répéter mais une douleur nociceptive est générée par une lésion tissulaire, la prise en charge étiologique est donc fondamentale.

Même si les paliers OMS sont au départ issus des recommandations pour gérer les douleurs cancéreuses, se sont bel et bien ces paliers I, II et III qu'il convient de respecter dans la prise en charge des douleurs aiguës nociceptives.

Nous ne reviendrons pas sur les douleurs faibles qui ne posent pas de problème particulier mais nous verrons plutôt la conduite à tenir face à une douleur résistante au palier 1.

Le traitement de palier II se choisit en fonction du profil du patient. Il est bien souvent moins bien maîtrisé que le palier 1 ou le palier III dans sa compréhension. 

Option 1 Tramadol 

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est âgé > 75 ans ou a une insuffisance rénale avec DFG < 30 ou une insuffisance hépato-cellulaire,on peut prendre les options : 

• Tramadol suspension (1g=2,5mg) en plus du paracétamol 4 gouttes/10Kg/6-8h.
• Si le patient est âgé : Titrage = 2 gouttes si douleur, max 3x/j et on augmente d'une goutte/prise jusqu'à l'EVA <3. On peut alors transformer les gouttes en LP monoprise.

Augmenter la durée des interdoses si le patient à >75 ans = espace de 8h ou IR ou IHC = espace de 12h.

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est jeune sans insuffisance rénale sévère (DFG > 30) sans insuffisance hépato-cellulaire on peut prendre les options = 

• Ixprim 1 à 2cp ttes les 4 à 6h ou Topalgic simple 50 à 100mg ttes les 4 à 6h ou Topalgic LP en 2 prises ou Monoalgic en 1 prise le soir.

Option 2 Codéine

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est âgé > 75 ans ou a une insuffisance rénale avec DFG < 30 ou une insuffisance hépato-cellulaire, on peut prendre les options = Codéine en mi dose. 

• Forme Libération immédiate = Dafalgan codéiné 1cp 3x/j 
• Forme Libération prolongée = Dicodin LP 1/j (codéine pure)

Augmenter la durée des interdoses si le patient à >75 ans = espace de 8h ou IR ou IHC = espace de 12h.

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est jeune sans insuffisance rénale sévère (DFG > 30) sans insuffisance hépato-cellulaire on peut prendre les options = Codéine dose normale.

• Forme Libération immédiate = Dafalgan codéiné 2cp 3x/j 
• Forme Libération prolongée = Dicodin LP 1cp 2x/j (codéine pure)

Option 3 Poudre d'opium

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est âgé > 75 ans ou a une insuffisance rénale avec DFG < 30 ou une insuffisance hépato-cellulaire, on peut prendre les options = Opium en mi dose.

• Lamaline 1 à 4 gel/j 👉🏻 1gel=1mg de morphine
• Izalgy 1 gel x2/j (sans caféine) 👉🏻1 gel = 2,5mg de morphine

Si la douleur est modérée (EVA 4 à 7) et que le patient est jeune sans insuffisance rénale sévère (DFG > 30) sans insuffisance hépato-cellulaire on peut prendre les options = Opium en mi dose.

• Lamaline 2 à 8 gel/j 
• Izalgy 1gel x4/j 

Pour le palier III, c'est très simple s'il y a une seule chose à savoir c'est la phrase du jour en haut de cet article :

Les morphiniques ne marchent pas sur les douleurs neuropathiques.

C'est pour cela qu'il ne faut pas passer à côté du diagnostic de douleur neuropathique et qu'il faut inclure le questionnaire DN4 dans sa pratique quotidienne. En effet, une douleur neuropathique va, s'il est pris en charge comme une douleur nociceptive selon les paliers OMS, engendrer une escalade thérapeutique sans fin puisqu'aucun de ces traitements ne fonctionneront !

Nous ne redonnerons pas les posologies, les modalités de prescriptions et effets secondaires qui sont connus. Nous aborderons ici un deux points particuliers qui peuvent poser problème : la rotation des opioïdes et les accès douloureux paroxystiques (ADP).

La rotation des opioïdes

Indications : 

1. Mauvaise tolérance : la rotation a pour but de diminuer les effets secondaires
2. Si insuffisance rénale importante : favoriser oxycodone ou patch 

La rotation ne doit pas être utilisée en cas d'inefficacité du traitement +++ Si celui-ci est inefficace et qu'une escalade thérapeutique se met en place = 🧨🧨🧨 risque de dépendance 🧨🧨🧨 

Les principales causes d'inefficacité des opioïdes sont : 

• Inobservance... y penser
• Douleur non nociceptive => les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux opiacés ⚠️
• Sd anxio-dépressif => à traiter spécifiquement 
• Métastases osseuses => pensez aux corticoïdes 

D'une manière générale, il faut utiliser le coefficient de conversion mais en cas de doute = diminuer la dose de 30% puis titrer. 

Les Accès Douloureux paroxystiques (ADP)

Il s'agit de douleurs d'installation rapide (< 3 min), de durée limitée (15 à 120min), très intenses, souvent déclenchées par des mouvements, soins, toux...

Il ne faut pas les confondre avec des douleurs secondaires à un traitement de fond non adapté ou des douleurs de fin de dose. Les ADP n'ont pas de lien avec la dose ou le rythme du traitement de fond et des inter doses.

Le traitement médicamenteux indiqué dans ces ADP est basé sur l'emploi de Fentanyl trans muqueux, le mode d'administration se fait selon le patient. Aucun n'a davantage clinique par rapport aux autres.

A prescrire que chez les patients ayant des douleurs nociceptives chroniques sous des doses de morphine déjà significatives par ex. équivalent de 60 mg de morphine.

Il est utilisé en association avec tous les morphiniques, il ne remplace pas le traitement de fond. Il faut titrer ses traitements aussi pour trouver la dose efficace. Si > 4 ADP/j = réévaluer la clinique et le traitement de fond surtout. 

Des tableaux d'équianalgésie très utiles sont disponibles sur le site de la société française de soins palliatifs 👉🏻 Tables d'équianalgésie

La prise en charge des douleurs neuropathiques

Deux classes médicamenteuses ont montré leur efficacité en matière de douleurs neuropathiques : 

• Certains antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (Venlafaxine et Duloxétine) 
• Certains anti-épileptiques : Gabapentine et Prégabaline

Par ailleurs des traitements locaux sont possibles et disponibles en centre de la douleur : 

• Emplâtre de lidocaïne 
• Capsaïcine 

La carbamazépine a une indication spécifique dans la névralgie du trijumeau. Vous retrouverez ici une fiche sur la prise en charge de la névralgie du trijumeau 👉🏻Reco prise en charge de la névralgie du trijumeau

Le traitement d’une douleur neuropathique peut être mené en première intention par le médecin traitant avec des molécules validées.

Principes

Il est préférable de prescrire une seule molécule à la fois, ce qui permet de juger plus correctement du résultat et des effets indésirables qu’avec une association.

Il faut savoir attendre plusieurs semaines avant d’obtenir un résultat sur la douleur.

L’impact sur la douleur est souvent limité : on considère en moyenne que l’on peut attendre une réduction de 30% de la perception douloureuse.👉🏻Prévenir le patient avant !

Les doses doivent être augmentées progressivement en plusieurs semaines pour limiter les effets indésirables. Le choix entre les produits ne dépend pas des symptômes cliniques. L’existence d’une dépression associée à la douleur neuropathique permet d’orienter le choix vers un antidépresseur plutôt qu’un antiépileptique.

Les emplâtres de LIDOCAÏNE (VERSATIS) ont une AMM pour les douleurs post-zostériennes en application locale 12h/jour.  D’autres douleurs neuropathiques localisées peuvent être également traitées (douleur de cicatrice post chirurgicale par exemple) mais hors AMM. Très bien toléré, ne pas utiliser sur peau lésée.

En deuxième intention :

Le structures douleurs apportent leur concours en proposant d’autres moyens de prise en charge : neurostimulation transcutanée, approches psychocorporelles (soutien psychothérapique, relaxation, hypnose), médicaments de deuxième intention (CAPSAÏCINE, LIDOCAÏNE IV…), techniques chirurgicales, en particulier neuromodulation neurochirurgicale.

Les molécules :

Voilà nous arrivons à la fin de cet épisode 2.

Bonus 🎁🎁🎁Documents accessibles sur le site de la société française d'accompagnement et de soins palliatifs SFAP

Table d'équianalgésie 👇

Les posologies des morphiniques 👇

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Gabriel De Mijolla, neurologue à nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !