Épisode 2 : Nodules thyroïdiens : De la clinique à l'échographie

La phrase du jour :

Rentrons donc dans le vif du sujet : la pratique. 
Un MG doit donc trier les nodules normaux des nodules anormaux tout en prenant bien soin de ne pas sur traiter.

Comment faire en pratique ? 

Il convient d'appliquer les recommandations en vigueur  😉

ETAPE 1 : l'interrogatoire

Vous trouverez de nombreux critères cliniques pouvant orienter vers la bénignité ou la malignité d'un nodule. En pratique, une seule question est primordiale : "Le malade a t'il eu une irradiation cervicale dans ses ATCD ?" 

"Pourquoi ?"

C'est très simple, tout ce qui va suivre (échographie, Score EU TIRADS, cytoponction avec classification BETHESDA) consiste à passer au tamis du risque de la malignité un nodule mais n'est pas valable devant un nodule thyroïdien chez un malade ayant dans ses ATCD une irradiation cervicale.

Retenons donc bien : 

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INTERROGATOIRE = Y A T'IL UN ATCD d'IRRADIATION CERVICALE ? si OUI => Adressage au CHIRURGIEN d'emblée.

Aucun score échographique EU TIRADS ou classification cytologique BETHESDA n'est à prendre en compte dans ce cas précis.

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ETAPE 2 : Les explorations complémentaires 

Devant un nodule thyroïdien, il y a 2 examens à demander et un à ne jamais plus demander ! 

Les deux examens à demander sont : 

1. TSH 
2. Echographie de la THYROIDE avec score EU TIRADS et recherche d'ADP cervicale(s) associée(s).

L'examen à ne plus demander est la scintigraphie thyroïdienne. Elle n'a aucun intérêt en pratique.

En effet, devant un nodule on doit répondre à 2 questions : 

1. Le nodule est-il associé à une dysfonction thyroïdienne (Hyper ou Hypothyroïdie) ? => La TSH donnera la réponse.
2. Le nodule est-il associé à un risque de cancer ? => L'échographie de la thyroïde avec score EU TIRAD + recherche d'ADP cervicale.

A partir de ces 2 examens : TSH et échographie, on peut commencer à raisonner. Voilà comment faire 👇

Si la TSH est anormale, il faudra gérer 2 problèmes indépendants en fait ; celui du nodule ET celui de la dysthyroïdie.

En aucun cas, la scintigraphie ne nous donnera une information sur le risque de cancer du nodule. Il existe des cancers avec des nodules froids, avec des nodules chauds et des nodules isofixants. Il faut donc oublier la notion de nodule froid = cancer et nodule chaud = bégninité. Il s'agit d'un raisonnement qui était valable AVANT l'ère de l'échographie... faute de mieux ! 

Pour l'hyperthyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par ici : Hyperthyroïdie

Pour l'hypothyroïdie, nous vous renvoyons vers notre fiche de synthèse par là : Hypothyroïdie

Revenons donc à notre 2ème question : quel est le risque de cancer attaché à ce ou ces nodules ? Pour y répondre c'est très simple il faut faire une échographie avec score EU TIRADS.

Cette échographie vous donnera deux infos à prendre en compte :

1. La taille du nodule (dans ses 3 dimensions) 
2. La score EU TIRADS 

Ce score est INDISPENSABLE, il est standardisé, européen (EU TIRADS) et joue le rôle de trie entre les nodules. Il définit les nodules qu'il faut ponctionner et ceux qu'il convient de simplement surveiller par échographie ultérieurement.

Voici cette classification EU TIRADS 👇👇👇 

Avec ces 2 infos : taille de nodule et EU TIRADS, voilà comment procéder : 

1. Tous les nodules de <10 mm = on les oublie ! Ils sont non significatifs quelque soit le score EU TIRADS +++ (on y reviendra après dans la video) Retenons une chose : explorer des nodules de < 10 mm expose vos patients à des sur risques de traitement sans modifier leur pronostic (problématique voisine dans la pathologie prostatique) 
2. Si les nodules sont > à 20 mm => Faire une cytoponction pour analyse BETHESDA
3. Si les nodules sont > 15 mm et EU TIRADS 4 ou 5 => Faire cytoponction pour analyse BETHESDA

Tous les autres nodules, faites une simple surveillance échographique espacée.

On nous demande souvent quel est le rythme de surveillance échographique adapté pour les nodules ? Ne les surveiller pas trop souvent !

CONTRÔLE N° 1: A UN AN puis les CONTROLES SUIVANTS si stabilité tous les 2 ans – 3 ans – 5 ans.

Essayer lors des contrôles de le faire au même endroit, par le même opérateur entraîné ! Si un nodule en 2020 faisait 14x13x12 mm et en 2021 16x15x14 mm, il n'a PAS AUGMENTE de taille. L'augmentation de taille est définie par +2mm dans au moins deux diamètres et/ou 50% en volume.

Donc à ce stade, soit les malades n'ont aucun critère de cytoponction et vous les ferez recontrôler à un an, soit les malades ont des critères de cytoponction et on passe à l'étape 3 : La cytoponction pour analyse cytologique BETHESDA.

Mais avant de parler de la cytoponction place à la video du Dr Georges Weryha, Professeur d'endocrinologue au CHRU de Nancy, qui vous ré-explique tout cela.

- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, reprenez quand vous voulez, nous mesurons le temps de formation, vous pouvez donc faire cette formation en une heure non stop où la fractionner autant de fois que vous le voulez, chacun son rythme !