Épisode 1 : Les accidents ischémiques transitoires (AIT)

La phrase du jour :

I ) Quand penser à un AIT ?

1er problème, le diagnostic d'accident ischémique transitoire sera très souvent réalisé a posteriori. Si toutefois le patient est devant vous et développe un AIT,  la conduite à tenir est simple :

Appel du 15 = filière AVC pour imagerie IRM en urgence et prise en charge étiologique et thérapeutique en Unité NeuroVasculaire (UNV)

Revenons au cas le plus fréquent, celui du diagnostic a posteriori... Il justifie donc un interrogatoire dit "policier" compte tenu des répercussions potentielles.

Il s'agit en effet de prévenir un éventuel AVC dans les prochains jours mais aussi de ne pas faire le diagnostic d'AIT par excès car cela impactera négativement à vie le patient (traitement antithrombotique inutile par ex.).

La 1ère question sera donc de se demander si ce que décrit le patient ou son entourage est vraiment un AIT ? C'est en fait la question du diagnostic différentiel !

Pour retenir la suspicion d'un AIT, il y a 2 éléments important à checker : 

1. la présentation clinique
2. le terrain 

1) La séquence clinique (= ou marche clinique) est-elle compatible avec un AIT ? 

• Début brutal < 2 min ou d'emblé maximal
• Signe focal cad limité à une partie du corps ou une fonction cérébrale
• Disparition dans l'heure

2) Le terrain est-il typique ? 

• Patient âgé 
• ATCD d'AIT/AVC
• ACFA 
• FdrCV

D'un point de vue sémiologique, certains classent les signes cliniques en AIT "possible" et AIT "probable"

AIT "probable" : 

Cécité monoculaire ; troubles du langage (aphasie); troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres; ces symptômes traduisent le plus souvent une ischémie du territoire carotidien mais, en l'absence d'autres signes, il n'est pas possible de trancher entre une atteinte carotidienne ou une atteinte vertébrobasilaire.

II ) Quel bilan réaliser et quand adresser ?

En soins de premier recours, quand un adulte décrit un déficit neurologique  :

• brusque (< 2 min) 
• focal
• entièrement régressif en quelques minutes ou quelques heures 

que lui proposer comme bilan ?

En pratique si l'AIT est récent, il faut le considérer comme un AVC et appeler le 15 et la filière AVC, le délai qu'on peut retenir est celui de 24h.

Au delà de 24h après un AIT, on pourra placer le patient sous antiagrégant plaquettaire et demander un bilan cardiologique en urgence en ville (dans la semaine idéalement). Au delà de 24h, l'éducation thérapeutique est prioritaire puisque le risque de récidive reste élevé on lui apprendra l'acronyme FAST.  F = Face A = Arm S = Speak T = Time

Le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5% dans les 48 premières heures et d’environ 10% à un mois)

Le risque de récidive d'AIT ou d'AVC précoce est fréquent mais difficile à prédire. Il existe un score pour cela : le score ABCD2 

III) Comment traiter ?

En aigu, on vient de le voir. 

1. < 24h = 15 filière AVC pour prise en charge en UNV 
2. > 24h = Antiagrégant plaquettaire + bilan cardiovasculaire complet dans la semaine + acronyme FAST à apprendre aux patients

A distance, il s'agit de la prévention secondaire des FdrCV ( ne pas oublier de discuter la prise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes lors du bilan CV +++) 

1. TA < 140/90
2. Sevrage tabagique
3. LDL Chol < 0.7
4. HbA1c < 7
5. BMI < 25 et activité physique régulière 

Surveiller le ttt antiagrégant plaquettaire :